汕医保规字〔2021〕4 号

关于印发《汕尾市紧密型县域医共体医保支付方式改革实施意见》的通知

汕医保〔2021〕65号

各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局，市医保中心，各医保定点医疗机构：

　　现将《汕尾市紧密型县域医共体医保支付方式改革实施意见》印发给你们，请遵照执行。

　　汕尾市医疗保障局

汕尾市财政局

　　汕尾市卫生健康局

　　2021年7月14日

汕尾市紧密型县域医共体医保支付

方式改革实施意见

　　根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）、《广东省医疗保障局关于开展省级紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点工作的通知》（粤医保发〔2019〕25号）的文件精神，为进一步推进紧密型县域医共体（以下简称医共体）医保支付方式改革工作，结合我市实际，制定本实施意见。

　　一、 总体要求

　　（一）指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，贯彻落实市委市政府“五医联动”改革，深入推进医保支付方式改革，实施多元复合式医保支付方式，健全医保支付制度和利益调控机制，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，促进医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进，防范化解医保基金运行风险。

　　（二）主要目标

　　坚持“保障基本、健全机制、因地制宜、统筹推进”的基本原则，实现“控基金”和“提质量”双目标，2022年起，我市医共体医保支付方式改革，实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组点数法（DRG）结算为主，病种、床日、日间治疗（手术）、项目付费等相结合的多元复合式医保支付方式，确保医保基金支出年增速原则上不高于上年度全市平均增长水平。协同推动“五医联动”改革，全面建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系。

　　二、重点任务

　　（一）县域全面推行总额预算管理

　　实行医共体改革的县（市、区）推行县域总额预算管理，由县（市、区）医保部门会同本级财政、卫生健康部门按照基本医疗保险基金预算管理的有关规定，编制县域医保基金年度总额预算，并报市医保、财政、卫生健康部门核定后实施。市城区组建城市医疗集团，城市医疗集团结算办法参照医共体医保支付改革方案执行。

　　1.合理编制县域总额预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以上一年度医保基金收支决算为基础，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，由县（市、区）医保部门会同本级财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构、医共体，通过谈判方式，确定下一年度县域医保基金总额预算。

　　县域医保基金年度总额预算=县域上年度医保基金决算总额×（1+全市医保基金年度支出增长率）

　　县域医保基金年度总额预算原则上不高于县域内当年基金收入提取8%风险调剂金后的额度。

　　2.科学分配预算支出额度。根据初步确定县域医保基金年度总额预算，合理分配普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用和大病保险费用等支出项目预算。

　　（一）普通门诊支出：按人头付费测数，参照近3年普通门诊就医人次数、人次平均医疗费用以及增长率测算。

　　（二）门诊特殊病种支出：按病种按人头付费测算，参照近3年门诊特定病种分类，并按各病种就医人次数、人次平均医疗费用以及增长率测算。

　　（三）住院医疗费用支出：按照上年度医保基金住院费用结算可分配总额、近3年住院医疗费用平均增长率，综合考虑本年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素测算，原则上不超过省、市下达的医疗费用增长率控制目标。

　　（四）大病保险保费支出：按照本年度医保基金收入预算、大病保险合同约定的筹资费率以及近3年落实特殊人群倾斜政策据实结算保费测算。

　　（五）医保基金支付范围的其他费用支出：按照上年医保基金其他费用结算项目、本年度有关政策调整等有关实际情况综合分析测算。

　　以上五项费用支出预算总额原则上不超过县域年度医保基金总额预算。

　　3.确定医共体年度付费总额。市、县医保经办机构根据县域医保基金实际收支情况，计算医共体年度付费总额。

　　医共体年度付费总额=县域医保基金年度预算总额-普通门诊费用（县域内非医共体、县外市内、市外定点医疗机构）-门诊特定病种费用（同上）-住院费用（同上）-零星报销住院费用（不含已纳入医院按点数结算部分）-大病保险保费支出-医保基金支付范围的其他费用支出

　　医共体内医保基金收入、分配办法由县（市、区）医保部门牵头本级财政、卫生健康部门制定，并报市医保部门备案。

　　4.优化决算管理机制。县域医保基金年度总额预算按照财政资金预算管理有关规定执行，原则上期间不作调整。预算执行中按照收支项目分类管理，年度决算时，根据预算执行情况由市、县医保经办机构相应调整。

　　（1）项目结算。大病保险费用引入第三方商业保险机构承保，统一按照全市大病保险合同约定结算。年度保费结算出现结余，由医保基金留用；年度保费结算出现超支，优先在县域当年度提取风险调剂金中支付。

　　（2）分类结算。大病保险保费按年度支出预算在县域医保基金年度总额预算中扣减，医共体以外其他所有医保基金支出按项目据实结算，在年度总额预算中列支。

　　医保基金年度决算时，对于确因政策变动、重大疫情或突发公共卫生事件等客观因素导致基金支出发生重大变动的，由县（市、区）医保部门会同本级财政、卫生健康部门提出调整方案，报市医保、财政、卫生健康部门审定。

　　（二）住院费用实行按DRG点数法付费

　　2022年起，全市定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费结算，医共体县域内所有定点医疗机构在月度预付、年度清算时执行全市统一结算政策。

　　1.全市统一执行国家医保部门颁布的疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、医保药品、医保医用耗材分类与代码和医保结算清单等标准。

　　2.全市的DRG分组使用国家版CHS-DRG分组方案进行分组，DRG分组标准、基准点数和点数调整系数由市医保部门颁布并定期调整。

　　3.全市定点医疗机构统一执行《汕尾市基本医疗保险基金住院医疗费用结算办法（试行）》，由市医保经办机构统一付费结算、资金拨付。

　　（三）建立激励约束机制

　　建立“总额控制、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。年度决算时，由市、县医保经办根据县域年度医保基金总额预算、县域医保基金实际收支情况、定点医疗机构年度清算和异地就医结算等数据计算医共体年度付费总额、年度应偿付总额，将医共体列为独立结算机构，并按以下方法计算：

　　1.县域年度总额预算大于年度决算支出总额时，结余部分医共体留用，医保经办机构按医共体年度付费总额结算支付。

　　2.县域年度总额预算小于年度决算支出总额时，医共体年度应偿付总额与年度付费总额的差额部分，由医保基金负担20%、县级医共体负担80%。

　　（四）建立健全协同配套机制

　　按照市委、市政府“五医联动”改革部署，协调配合医改部门完善机制，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医疗保障的公平性、协调性，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

　　1.支持分级诊疗制度。合理确定统筹区内外和不同等级医疗机构（含医共体内成员单位）报销比例，调整不同等级医疗机构之间的报销比例差距。对在医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院参保人员，不再重复计算起付线，起付线按先办理住院手续的医疗机构标准确定。

　　2.严格药品耗材集中采购。医共体要严格执行国家、省药品、医用耗材集中采购政策，降低医药费用成本。积极探索建立医共体统一的药品、医用耗材、医疗器械采购、配送机制，支持医共体针对议价品种在药品采购平台以医共体为单位或委托第三方自行议价，并由医共体牵头医院按规定统一支付药品采购费用。

　　3.推进医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、 有升有降、逐步到位”的原则，合理确定医药费用总量。通过集中采购、规范诊疗等行为，降低药品、器械、耗材等费用，严格控制不合理检查、检验费用。在腾出调价空间的基础上，积极推进医疗服务价格动态调整，进一步优化医院收支结构，逐步提高医疗技术服务收入占比，不断理顺医疗服务比价关系。

　　4.支持家庭医生签约服务。支持乡镇卫生院和村卫生站开展预防保健工作，将家庭医生服务包中的基本医疗服务纳入医保支付范围，支持家庭医生提供上门巡诊和药品服务。加强镇村一体化建设，实现参保人员在村卫生站门诊就医享受医保即时报销，形成医共体内县、镇、村三级联动机制。

　　5.强化医疗服务行为监管。加强医共体医保服务协议管理。推进“智慧医保”信息系统建设，深化医保智能监管工作，推进基于DRG大数据基金监管系统的运用。建立医保、医疗、医药信息共享互通机制，定点医疗机构要实时上传就诊病人的医疗费用信息。加强对异常数据监测，及时预警基金支出增长过快的风险隐患。

　　6.提升医保服务管理能力。深化医保领域“放管服” 改革，提升经办服务便民化水平。加强医保经办管理水平，按照“事前预算告知、每月数据反馈、年中重点约谈、全程跟踪分析”的程序，对费用指标和医疗服务质量进行考核评价。重点发挥医共体医保、质控、病案及信息化人才的作用，通过互学、互评、互审等方式，提高医共体医保服务管理水平。

　　7.健全监测指标评价体系。发挥医保基金支付杠杆调节作用，通过医共体就医秩序、医疗卫生服务能力、医疗卫生资源利用情况、基层健康管理水平等维度，重点考核县域住院率、医疗费用增长率、自费率、重复住院率和家庭医生签约、群众满意度等情况，采用定性、定量指标监测医共体医保支付方式改革落实情况，推动医共体良性发展。

　　三、工作安排

　　（一）制定配套政策。2021年9月前，县（市、区）医保局牵头制定医共同体结算办法；2021年12月前，各医共体牵头医院配套出台管理办法，明确时间表、路线图，并报当地医保部门备案。

　　（二）实施DRG付费。2022年1月起，全市DRG点数法付费正式实施，医共体实施总额预算管理下，按疾病诊断相关分组点数法（DRG）结算为主，病种、床日、日间治疗（手术）、项目付费等相结合的多元复合式医保支付方式改革同时启动。

　　（三）深化改革成果。逐步推进全市完成医共体医保支付方式改革，全面实施总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革。进一步巩固完善DRG点数法付费、门诊按人头付费、精神疾病和残疾儿童康复按床日付费，探索符合中医药服务特点DRG支付方式。

　　四、保障措施

　　（一）统筹协调，加强组织领导。医共体改革是我市“五医联动”改革重要内容之一，各县（市、区）要高度重视医共体医保支付方式改革，专门成立改革工作专门班，加强组织协调，研究解决相关问题。各相关部门根据各自职能，排出时间表、路线图，保障医共体医保支付方式改革相关的人财物的落实。

　　（二）明确职责，加强责任落实。医保部门要牵头组织实施医共体医保支付方式改革，组织制定相关配套政策，监督指导医共体医保支付方式改革推进工作。卫生健康部门要加强县级公立医院和基层医疗卫生机构服务能力建设，优化完善县域医共体监测评价绩效体系，联合医保部门指导县域医共体制定县、镇两级疾病诊疗目录，并完善医共体内部、医共体之间和县域向外转诊管理规范。财政部门要将改革成效作为医共体建设奖补资金分配的重要因素。县域医共体要协调推进医保支付方式改革和医疗服务价格调整等各项改革措施落地落实。医共体牵头医院负责完善医保绩效考核及分配制度等相关配套管理办法，完善基于DRG改革的财务管理、成本管理、质量管理；加强医保、质控、信息化等与业技术人员队伍能力建设；规范填写病案首页，准确上传明细数据；加强对县域参保人员的就诊费用的核查，依规引导参保人员在基层就诊。

　　（三）宣传培训，加强督促检查。医保、财政、卫生健康等相关部门要充分发挥公共媒体作用，积极向广大群众和医疗机构宣讲医保支付方式改革政策；各医共体牵头医院要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果，共同营造改革的良好氛围。医保部门要会同有关部门，通过实地调研、加强督查、定期评估等方式，有序推进医共体医保支付方式改革，对督查中发现的问题，相关部门和有关单位要列出清单、明确责任、限时整改，确保医共体医保支付方式改革取得实效。

　　附件：汕尾市紧密型县域医共体医疗保障监管与绩效评价清单

　　附件：

　　汕尾市紧密型县域医共体医疗保障

　　监管与绩效评价清单

　　（一）医共体建设监测情况

　　1.建设人、财、物实现统一的紧密型医共体。

　　2.建立和完善双向转诊机制，开通异地就医绿色通道。

　　3.医共体县域内所有定点医疗机构发生的基本医疗保险住院费用统一采用总额预算下的DRG点数付费结算。合理确定本地基层病组，基层病组实行同病同治同价。

　　4.加强镇村一体化建设，参保人在村卫生站门诊就医时, 医保实时报销，实现小病不出村。

　　5.建立高值医用耗材合理使用办法。

　　（二）医共体医保服务管理情况

　　6.纳入医保服务协议管理。

　　7.加强医保基金预算管理，医保基金实行总额控制、点数计算、按月预付、年终清算。

　　8.全面推行以按疾病诊断相关分组点数法（DRG）结算为主，病种、床日、日间治疗（手术）、项目付费等相结合的多元复合式医保支付方式。

　　9.建立和完善双向转诊制度，制定规范的出院标准和异地转诊标准。规范异地转诊医保报销比例。参保人员因病情需要向县外、市外异地转诊时，要按规定办理相关转诊手续。

　　10.医共体按国家、省、市的统一部署，动态调整医疗服务价格。

　　11.支持医共体在药品采购平台以医共体为单位自行议价。

　　12.支持医共体牵头单位统一按规定及时支付医药生产企业采购费用。

　　（三）医共体医保监管指标和绩效评价

　　13.县域内基本医疗保险参保人住院率逐年提升。

　　14.县域医疗费用增长控制在10%以下。

　　15.自费率不超过10%。

　　16.合理设立重复住院率。

　　17.家庭医生签约率逐年提高。明确家庭医生签约服务具体内容和签约服务费用分配。

　　18.群众满意度。

　　19.年度内未发生医保骗保事件。

　　20.年度内未收到推逶病人的投诉。

　　21.强化医保绩效评价，并将医共体的绩效评价结果与医保支付挂钩。

政策解读：《汕尾市紧密型县域医共体医保支付方式改革实施意见》政策解读