一、出台《实施意见》的背景

为进一步深化我市医疗卫生体制改革，加强医保基金管理，提高资金使用效率。2020年，市政府印发了《汕尾市人民政府办公室关于印发汕尾市深化医药卫生体制改革“五医联动”1+2个工作方案的通知》（汕府办〔2020〕37号），要求进一步推动医保支付方式改革，推动医疗卫生服务可持续发展，不断增强基层医疗卫生服务能力，更好地满足群众的医疗需求。市委、市政府高度重视，2020年，我市开展紧密型医共体医保支付方式改革工作，并将陆河县列为改革试点县区。6月26日，我市出台了《汕尾市基本医疗保险基金住院费用结算办法（试行）》（以下简称《结算办法》）对紧密型县域医共体在顶层设计上做了框架性规定。7月14日，市医保局联合市卫生健康局、市财政局出台《汕尾市紧密型县域医共体医保支付方式改革实施意见》（汕医保〔2021〕65号，以下简称《实施意见》），对《结算办法》紧密型县域医共体框架性政策条例做了进一步的详细规定，增强县域医共体公共卫生服务能力和水平，提升群众就医满意度，进一步推动医保支付方式深化改革。

二、《实施意见》的主要内容

《实施意见》共四大部分12大点，另加一个附件。第一部分是总体要求，包括了制定紧密型县域医共体医保支付方式改革实施意见的指导思想和主要目标2个大点；第二部分是重点任务，规定县域全面推行总额预算管理、住院费用实行按DRG点数法付费、建立激励约束机制、建立健全协同配套机制4点内容；第三部分是工作安排，包括制定配套政策、实施DRG付费、深化改革成果3个方面的工作安排；第四部分是保障措施，包括组织领导协调、各相关部门职责、加强培训和督促检查3点内容。附件是汕尾市紧密型县域医共体医疗保障监管与绩效评价清单，分别为医共体建设检测情况、医共体医保服务管理情况、医共体医保监管指标和绩效评价3点内容。

三、《实施意见》的重点任务

一是实行医共体改革的县（市、区）推行县域总额预算管理，明确按“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理编制县域总额预算，科学分配预算支出额度，确定医共体年度付费总额，优化决算管理机制。

二是医共体县域内所有定点医疗机构的住院费用实行按DRG点数法付费。

三是建立“总额控制、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。

四是建立健全协同配套机制。按照市委、市政府“五医联动”改革部署，支持分级诊疗制度，严格药品耗材集中采购，支持家庭医生签约服务，推进医疗服务价格改革，强化医疗服务行为监管，提升医保服务管理能力，健全监测指标评价体系。

四、《实施意见》的出台意义

（一）有利于推进DRG付费改革和分级诊疗制度

2021年7月，我市开始试行按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费的结算办法，医共体定点医疗机构实施总额预算管理下按DRG点数法付费结算，有利于各级医疗机构整合资源，促进基层医院的发展，推动分级诊疗，解决看病难的问题，为医保支付方式改革提供医共体下总额预算管理按DRG点数法付费结算的配套措施支持。

（二）有利于提高县域医疗综合服务能力

《实施意见》的出台规定县域全面推行总额预算管理，明确了县域医保基金的各项支出预算指标，能有效解决医疗资源分布不均衡的问题。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，医共体定点医疗机构实施总额预算管理下按DRG点数法付费结算能促进医共体内部的资源流动性。一方面，有利于医疗机构科室实现聚集人才、技术、资源，降低管理成本；另一方面，“强化医疗服务行为监管”“健全监测指标评价体系”等措施有利于规范医共体定点医疗机构的医疗行为，推动医共体良性发展。在保证基层医疗机构技术服务能力的前提下，规范基层医疗机构诊疗行为，提升医保服务管理能力，对提升县域医疗综合服务能力、提高群众就医服务满意度都有积极作用。

五、《实施意见》实施时间

2022年1月起，全市DRG点数法付费正式实施，医共体实施总额预算管理下，按疾病诊断相关分组点数法（DRG）结算为主，病种、床日、日间治疗（手术）、项目付费等相结合的多元复合式医保支付方式改革同时启动。

原文：关于印发《汕尾市紧密型县域医共体医保支付方式改革实施意见》的通知