汕医保规字〔2022〕3号

汕尾市医疗保障局关于印发《汕尾市医疗保障行政处罚程序实施办法》的通知

汕医保〔2022〕43号

各县（市、区）医疗保障局，红海湾经济开发区、华侨管理区组织人社局，市医保中心：

　　为进一步健全医疗保障基金监管制度体系，规范本市医疗保障领域行政处罚程序，着力提升行政执法服务水平，确保行政执法行为合法规范，结合医保工作实际，市医保局制定了《汕尾市医疗保障行政处罚程序实施办法》，现印发给你们，请遵照执行。执行过程中如有问题，请及时反馈市医保局基金监管科。

　　汕尾市医疗保障局

　　2022年6月16日

汕尾市医疗保障行政处罚程序实施办法

第一章 总 则

　　第一条【目的与依据】为规范本市医疗保障领域行政处罚程序，确保医疗保障行政部门依法实施行政处罚，维护医疗保障基金安全，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《广东省行政处罚听证程序实施办法》等法律、行政法规，制定本办法。

　　第二条【适用范围】本市医疗保障行政部门实施行政处罚，适用本办法。

　　第三条【基本原则】医疗保障行政部门实施行政处罚遵循公正、公开原则。坚持以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度相当。坚持处罚与教育相结合，做到事实清楚、证据确凿、依据正确、程序合法、处罚适当。

　　第四条【三项制度】医疗保障行政部门应当全面落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，促进严格规范公正文明执法。

　　第五条【回避制度】执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，应当回避。

　　当事人认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，有权申请回避。

　　当事人提出回避申请的，医疗保障行政部门应当依法审查。医疗保障行政部门主要负责人的回避，由医疗保障行政部门主要负责人集体讨论决定；医疗保障行政部门其他负责人的回避，由医疗保障行政部门主要负责人决定；其他有关人员的回避，由医疗保障行政部门负责人决定。

　　回避决定作出之前，办案人员不停止案件调查。被申请回避的人员依法调查获取的证据，经查证属实可以作为认定案件事实的依据。

　　第六条【追责期限】医疗保障领域违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。

　　前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。

　　违法行为的连续状态，是指当事人基于同一故意，连续实施数个独立的医疗保障领域违法行为，并触犯同一行政处罚规定。

　　第七条【监督制度】市医疗保障行政部门对各县（市、区）医疗保障行政部门实施的行政处罚，应当加强监督。医疗保障行政部门法制机构对本部门实施的行政处罚，应当加强监督。

　　第八条【委托执法】各级医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展行政执法工作。行政强制措施权不得委托。

　　委托书应当载明委托的具体事项、权限、期限等内容。委托行政机关和受委托组织应当将委托书向社会公布。

　　第九条【执法要求】医疗保障行政执法人员应当文明执法，尊重和保护当事人合法权益。

　　行政处罚应当由具有医疗保障行政执法资格的执法人员实施。执法人员不得少于两人。

　　第十条【责令改正】医疗保障行政部门实施行政处罚时，应当责令当事人改正或者限期改正违法行为，并加强教育。

　　第十一条【保密制度】医疗保障行政执法人员对调查过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私，应当依法保密，不得将调查过程中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障行政执法以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

第二章 管 辖

　　第十二条【管辖原则】医疗保障领域行政处罚由违法行为发生地的县级以上医疗保障行政部门管辖。法律、行政法规、部门规章另有规定的，从其规定。

　　医疗保障异地就医的违法行为，由就医地医疗保障行政部门调查处理。仅参保人员违法的，由参保地医疗保障行政部门调查处理。

　　第十三条【案件争议】两个以上医疗保障行政部门因管辖权发生争议的，应当自发生争议之日起七个工作日内协商解决；协商不成的，报请共同的上一级医疗保障行政部门指定管辖；也可以直接由共同的上一级医疗保障行政部门指定管辖。

　　第十四条【指定管辖】市医疗保障行政部门认为有必要时，可以直接管辖各县（市、区）医疗保障行政部门管辖的案件，也可以将本部门管辖的案件交由下级医疗保障行政部门管辖。法律法规、规章明确规定案件应当由上级医疗保障行政部门管辖的，上级医疗保障行政部门不得将案件交由下级医疗保障行政部门管辖。

　　下级医疗保障行政部门认为依法应由其管辖的案件存在特殊原因，难以办理的，可以报请上一级医疗保障行政部门管辖或者指定管辖。上一级的医疗保障行政部门自收到报送材料之日起七个工作日内做出是否受理的决定。

　　受移送的医疗保障行政部门对管辖权有异议的，应当报请共同上一级医疗保障行政部门指定管辖，不得再自行移送。市医疗保障行政部门收到报请材料之日起五个工作日内做出决定。

　　第十五条【市局管辖】涉及定点医药机构、参保人员等主体实施的医疗保障违法违规行为，有下列情形之一的，由市医疗保障行政部门组织查处：

　　（一）同一违法行为人实施同一医疗保障违法行为涉及跨越两个以上县（市、区）的；

　　（二）市医疗保障行政局认为的其他重大违法行为。

　　各县（市、区）医疗保障行政部门发现前款规定的情形，应当在案件调查终结后移交市医疗保障局，并附案件调查终结报告、证据清单及全部证据材料等。市医疗保障局接收材料后按照本办法负责立案、调查、告知、决定、执行、结案等处理。

　　第十六条【外部管辖】医疗保障行政部门发现有关案件或线索属于其他行政管理部门管辖的，应当依法移送。

　　医疗保障行政部门发现所查处的案件涉嫌犯罪的，应当按照相关规定，及时移送司法机关。

第三章 立  案

　　第十七条【案件来源】医疗保障行政部门对依据监督检查职权或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现违法行为线索的，自发现线索或者收到材料之日起十五个工作日内予以核查，并将核查情况报医疗保障行政部门分管办案机构负责人决定是否立案。特殊情况下，经医疗保障行政部门主要负责人批准后，可以延长十五个工作日。

　　第十八条【立案标准】经核查，同时符合下列标准的，应当立案：

　　（一）有明确的违法嫌疑人；

　　（二）有证据初步证明存在违反医疗保障监督管理法律、法规、规章规定的行为，应当给予行政处罚的；

　　（三）属于医疗保障行政部门管辖。

　　决定立案的，应当填写《立案审批表》。

　　第十九条【不予立案】经核查，违法行为在两年内未被发现，或涉及公民生命健康安全且有危害后果，在五年内未被发现的，可以不予立案。决定不予立案的，应当填写《不予立案审批表》。

　　已立案的行政处罚案件，发现不予立案的情形，应当报医疗保障行政部门分管办案机构负责人决定是否撤销立案。撤销立案的，应当填写《案件处理审批表》。

第四章 调查取证

　　第二十条【调查要求】办案人员发现公民、法人或其他组织有依法应当给予行政处罚的行为的，应当全面、客观、公正、及时进行案件调查，并收集证据，必要时依照法律、法规、规章规定进行检查。

　　第二十一条【调查措施】办案人员进行调查，可以采取下列措施：

　　（一）进入被检查对象有关场所进行检查，询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对有关问题作出解释说明、提供有关材料；

　　（二）采取拍照、录音、录像、复制或者记录等方式收集有关情况和资料；

　　（三）从相关信息系统中调取数据，要求被检查对象对疑点数据作出解释和说明；

　　（四）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

　　（五）聘请符合条件的会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展调查；

　　（六）法律、法规规定的其他措施。

　　第二十二条【证据要求】收集、调取证据应当客观反映案件真实情况，与待证事实有关联，形式和来源符合法律规定。证据经查证属实，作为认定案件事实的依据。

　　立案前核查或监督检查过程中依法取得的证据材料，可以作为案件的证据使用。

　　对于交办、移送的案件，交办、移送单位依职权调查收集的证据材料，可以作为案件的证据使用。

　　第二十三条【现场检查】办案人员在进入现场检查时，应当依法持有检查通知书并送达，通知当事人或有关人员到场，并按照有关规定采取拍照、录音、录像等方式记录现场情况。现场检查应当制作现场笔录等，由办案人员、当事人或有关人员以逐页签名或盖章等方式确认并签署日期。

　　有下列情形之一的，办案人员应当在现场笔录或其他材料上注明情况：

　　（一）无法通知当事人或者有关人员到场；

　　（二）当事人或有关人员拒绝接受调查；

　　（三）当事人或有关人员拒绝签名、盖章、拒绝以其他方式确认。

　　第二十四条【书证、物证】办案人员收集、调取的书证、物证应当是原件、原物。

　　调取原件、原物有困难的，可以提取复制件、影印本或抄录本，也可以拍摄或者制作足以反映原件、原物外形及内容的照片、录像。

　　复制件、影印本、抄录本和照片、录像由证据提供人核对无误后注明“与原件（原物）一致，由本人（本单位）提供”以及取证日期，并签名或盖章。

　　第二十五条【电子数据】办案人员收集、调取的电子数据应当是有关数据的原始载体。收集电子数据原始载体有困难的，可以采用拷贝复制、委托分析、书式固定、拍照录像、公证等方式取证，并注明制作方法、制作时间、制作人等。

　　（一）拷贝复制。办案人员可以将涉嫌违法的电子数据拷贝到U盘或刻录到光盘等电子数据存储设备。复制之前，应当确认电子数据存储设备完好且没有数据。复制之后，应当检查复制质量，妥善保管。

　　（二）委托分析。存在电子数据被删除、篡改等办案人员难以判断的情况的，医疗保障行政部门可以委托具有资质的第三方电子数据鉴定机构进行检验分析。委托分析时，办案人员应按要求填写委托书并提供材料，第三方电子数据鉴定机构按规定出具结论。

　　（三）书式固定。电子数据中含有文字、符号、图画等有证据效力的文件，办案人员可以将有关内容直接进行打印，按照收集、调取书证的方式进行固定。

　　（四）拍照录音录像。电子数据中含有动态文字、图像、声音、视频或者需要专门软件才能显示的内容，办案人员可以采用拍照、录音、录像方法转化为视听资料并刻录成光盘。

　　（五）公证电子数据。办案机构根据案件需要可以向公证机构申请保全电子数据证据公证。

　　医疗保障行政部门可以指派或聘请具有信息技术专门知识的人员，辅助办案人员对与案件有关联的电子数据进行调取。

　　办案人员可以利用网络信息系统或电子技术监控等设备收集、固定违法行为证据。用于收集、固定违法行为证据的网络信息系统或设备应当符合相关技术标准规定，保证所收集、固定电子数据的真实性、完整性。证据收集过程及记录内容应符合法律、法规的规定。

　　第二十六条【视听资料】收集、调取的视听资料应当是有关资料的原始载体。调取视听资料原始载体有困难的，可以提取复制件，并注明制作方法、制作时间、制作人等。视听资料应当刻录成光盘并制作证据提取单，声音资料应当附有相关声音内容的文字记录。视听资料证据提取单、声音文字记录由证据提供人核对无误并注明“情况属实”后签名或者盖章。

　　第二十七条【询问调查】办案人员可以询问当事人及其他有关单位和个人。询问应当个别进行。询问应当制作笔录，笔录应当交被询问人核对；对阅读有困难的，应当向其宣读。笔录如有差错、遗漏，应当允许被询问人更正或者补充。涂改部分应当由被询问人签名、盖章或者以其他方式确认。经核对无误后，由被询问人在笔录上逐页签名、盖章或者以其他方式确认。办案人员应当在笔录上签名。

　　第二十八条【专家评审】为查明案情，需要对案件相关医疗文书、医疗证明等内容进行评审的，医疗保障行政部门可以组织有关专家进行评审。

　　第二十九条【限期提供材料】办案人员可以要求当事人及有关单位和个人在一定期限内提供与涉嫌的违法行为有关的材料或者其他证明材料。

　　材料提供人为公民的，在有关材料上注明姓名、提供日期，并附身份证复印件；材料提供人为法人或其他组织的，在有关材料上盖章、注明提供日期，并附法人或其他组织主体资格证件复印件。

　　第三十条【先行登记保存措施】证据可能灭失或者以后难以取得，可以采取先行登记保存措施，并应当符合以下要求：

　　（一）经医疗保障行政部门分管办案机构负责人批准。情况紧急，需要当场采取先行登记保存措施的，办案人员应当在二十四小时内向医疗保障行政部门分管办案机构负责人报告，并补办批准手续；

　　（二）当场清点有关证据，当场交付先行登记保存证据文书及清单，并由当事人和办案人员签名或者盖章；

　　（三）医疗保障行政部门分管办案机构负责人认为不应当采取先行登记保存措施的，应当立即解除。

　　第三十一条【先行登记保存期间】先行登记保存期间，当事人或医疗保障行政部门办案机构以外的有关人员损毁、销毁或转移证据，依照法律、法规、规章规定处理。

　　第三十二条【先行登记保存处理】对于先行登记保存的证据，医疗保障行政部门应当在七个工作日内根据案件需要采取以下处理措施：

　　（一）根据情况及时采取拍照、录像、复制或者记录等证据保全措施；

　　（二）可依法采取封存措施的，予以封存；

　　（三）违法事实不成立，或者违法事实成立但不予处罚的，解除先行登记保存。

　　解除先行登记保存，应当经医疗保障行政部门分管办案机构负责人批准。逾期未采取相关措施的，先行登记保存措施自动解除。

　　第三十三条【资料封存】对可能被转移、隐匿或者灭失，且无法以先行登记保存措施加以证据保全的资料，可以采取封存措施，并应当符合以下要求：

　　（一）经医疗保障行政部门分管办案机构负责人批准，情况紧急，需要当场采取封存措施的，办案人员应当在二十四小时内向医疗保障行政部门分管办案机构负责人报告，并补办批准手续；

　　（二）通知当事人到场，不到场的，邀请见证人到场见证；

　　（三）告知当事人或见证人采取资料封存措施的理由、依据，当事人依法享有的权利、救济途径，听取当事人的陈述、申辩； 

　　（四）制作现场笔录并由当事人或见证人和行政执法人员签名、盖章。当事人拒绝的，在笔录中予以注明，由见证人和行政执法人员在现场笔录上签名或者盖章；

　　（五）当场直接送达封存决定书和清单；

　　（六）封存的期限不得超过三十日；情况复杂的，经医疗保障行政部门分管办案机构负责人批准，可以延长，但是延长期限不得超过三十日。延长封存的决定应当依法送达当事人，并说明理由。

　　第三十四条【资料保管】封存的资料应妥善保管，防止丢失、损毁、篡改和非法借阅。医疗保障行政部门可以委托第三人保管，第三人不得损毁、篡改或者擅自转移、处置。

　　第三十五条【解除封存】有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当及时作出解除封存决定：

　　（一）当事人没有违法行为；

　　（二）封存的资料与违法行为无关；

　　（三）封存期限已经届满；

　　（四）案件终止调查；

　　（五）对违法行为已经作出处理决定，不再需要封存；

　　（六）其他不再需要采取封存措施的情形。

　　解除封存应当经医疗保障行政部门分管办案机构负责人批准。解除封存的同时一并退还资料，并由办案人员和当事人在资料清单上签名或者盖章。

　　第三十六条【协助调查】医疗保障行政部门在案件办理过程中需要其他有关行政机关协助调查取证的，应当出具书面协助调查函，并加强与被请求协助的行政机关协调，依法要求提供协助。

　　第三十七条【中止调查】有下列情形之一的，经医疗保障行政部门分管办案机构负责人批准，中止案件调查，并制作案件中止调查决定书：

　　（一）行政处罚决定必须以相关案件的裁判结果或者其他行政决定为依据，而相关案件尚未审结或者其他行政决定尚未作出；

　　（二）涉及法律适用等问题，需要送请有权机关作出解释或者确认；

　　（三）因当事人下落不明或无法联系当事人致使案件暂时无法调查；

　　（四）因不可抗力致使案件暂时无法调查；

　　（五）其他应当中止调查的情形。

　　中止调查的原因消除后，立即恢复案件调查。

　　第三十八条【终止调查】具有下列情形之一的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，终止案件调查：

　　（一）涉嫌违法的公民死亡（或者长期下落不明无法调查的）或者法人、其他组织终止，并且无权利义务承受人等原因，致使案件调查无法继续进行的；

　　（二）移送司法机关追究刑事责任的；

　　（三）其他依法应当终止调查的情形。

　　第三十九条【案件调查终结】案件调查终结，办案机构应当撰写案件调查终结报告。案件调查终结报告包括以下内容：

　　（一）当事人的基本情况；

　　（二）案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况；

　　（三）调查认定的事实及主要证据；

　　（四）自由裁量的理由等其他需要说明的事项；

　　（五）违法行为性质；

　　（六）处理意见及依据；

　　（七）其他需要说明的事项。

第五章 审核及集体讨论

　　第四十条【移交审核】办案机构应当将案件调查终结报告连同案件证据及陈述申辩等材料，交由医疗保障行政部门法制机构审核。办案机构按以下顺序整理案件材料并移交：

　　（一） 封面、移交材料目录；

　　（二）《立案审批表》、《案件处理审批表》、《行政处罚案件交接登记表》等文书、证据材料以及其他材料。

　　办案机构移送案卷材料时，应当向医疗保障行政部门法制机构出具《行政处罚案件交接登记表》。医疗保障行政部门法制机构审核人员负责审核案件的接收、登记工作。审核人员接到卷宗后，应当及时签收、登记，并报法制机构负责人指定审核人员负责案件的审核工作。《行政处罚案件交接登记表》按市局制定的统一格式，一式两份，法制机构和办案机构各存一份。

　　法制机构审核完毕，审核人员应当及时将案卷退回办案机构，并由领卷人在《行政处罚案件交接登记表》上签收。

　　办案机构不得瞒送、伪造案卷材料。案卷材料必须完整，手续齐全。

　　第四十一条【审核资格】法制审核由医疗保障行政部门法制机构负责实施。

　　医疗保障行政部门法制机构指定专人从事行政处罚决定法制审核，同一案件的办案人员不得作为审核人员。各县（市、区）医疗保障应当将从事行政处罚决定法制审核人员名单报市医疗保障局备案。

　　第四十二条【审核范围】有下列情形之一，在医疗保障行政部门主要负责人作出决定之前，应当进行法制审核，未经法制审核或者审核未通过的，不得作出决定：

　　（一）涉及重大公共利益、重大社会影响或重大安全问题的；

　　（二）对公民责令追回医保基金或罚款数额达五千元（含合计）以上的，对法人或其他组织责令追回医保基金或罚款数额达十万元（含合计）以上的；

　　（三）责令解除医保服务协议等直接关系到当事人或第三人重大权益，经过听证程序的；

　　（四）适用普通程序办理且经过延期的行政处罚案件、案件情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；

　　（五）法律、法规规定应当进行法制审核的其他情形。

　　前款第三项规定的案件，可在听证程序结束后进行法制审核。

　　未纳入法制审核范围的案件，办案机构应当对案件的合法性负责，可听取法制机构意见。

　　第四十三条【审核时限】法制机构收到相关资料后，于10个工作日内审核完毕。因特殊情况需要延长的，经法制机构负责人批准后可延长10个工作日，但不得超过法定时限要求。

　　第四十四条【审核内容】法制审核的主要内容包括：

　　（一）行政执法主体是否合法，行政执法人员是否具备执法资格；

　　（二）是否具有管辖权；

　　（三）案件事实是否清楚、证据是否充分；

　　（四）定性是否准确；

　　（五）适用依据是否正确；

　　（六）程序是否合法；

　　（七）处理是否适当；

　　（八）行政执法文书是否完备、规范；

　　（九）违法行为是否涉嫌犯罪、需要移送司法机关；

　　（十）其他需要合法性审核的内容。

　　第四十五条【审核意见】法制机构经对案件进行审核，区别不同情况提出书面意见和建议：

　　（一）事实清楚、证据确凿充分、定性准确、适用法律正确、处罚适当、程序合法的，提出同意的意见；

　　（二）主要事实不清、证据不足的，提出继续调查或不予作出行政执法决定的意见；

　　（三）定性不准、适用法律不准确和执行裁量基准不当的，提出变更意见；

　　（四）超越执法权限或程序不合法的，提出纠正意见；

　　（五）认为有必要提出的其他意见和建议。

　　审核人员审核完毕，应当提出审核意见，填写《法制审核意见表》，报法制机构负责人审核。

　　办案机构接到法制机构退回的案卷后，应将案卷、行政处罚决定书草拟稿及《法制审核意见表》报医疗保障行政部门主要负责人审查决定。

　　行政执法机构或办案人员与法制机构对审核意见不一致时，法制机构可以组织有关专家、法律顾问或者委托第三方专业机构论证，将论证意见等相关材料提交医疗保障行政部门主要负责人，由医疗保障行政部门主要负责人组织集体讨论决定。

　　第四十六条【重新审核】有下列情形之一的，办案机构应当重新将案件送交法制机构审核：

　　（一）经审核，办案机构根据法制机构的修改、补正、纠正意见重新调查后，根据新的事实、证据以及依据提出行政处罚建议的；

　　（二）经处罚告知或听证，办案机构根据当事人的陈述、申辩意见或者法制机构的听证建议重新调查后，根据新的事实、证据以及依据提出行政处罚建议的；

　　（三）因行政复议、行政诉讼、执法监督或自行撤销后重新作出行政处罚决定的；

　　（四）因移送司法机关或有关行政机关，被司法机关或有关行政机关退回、再作出行政处罚决定的。

　　当事人提出陈述、申辩意见的，由主管办案机构的负责人决定是否重新将案件送法制机构审核。

　　第四十七条【集体讨论】下列违法行为给予行政处罚的案件，应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定：

　　（一）经过法制审核的案件；

　　（二）调查处理意见与法制审核意见存在重大分歧的案件；

　　（三）医疗保障行政部门分管办案机构负责人认为应当提交集体讨论的其他案件。

　　集体讨论应当形成讨论记录，集体讨论中有不同意见的,应当如实记录。讨论记录经参加讨论人员确认签字，存入案卷。

　　第四十八条【集体讨论事前准备】拟提交医疗保障行政部门负责人集体讨论的案件，办案机构应填写《行政处罚案件集体讨论申请表》，提交案情相关资料（包括案件调查终结报告、案情简介、法制审核意见表等），报医疗保障行政部门主要负责人审核同意后召开。办案机构要在集体讨论会召开前一天通知会议有关事项，并将相关材料发送至参会成员。

第六章 告知及听证

　　第四十九条【处罚告知】医疗保障行政部门拟作出行政处罚决定的，应当书面告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并按照以下程序进行：

　　（一）办案人员应当填写《案件处理审批表》，报医疗保障行政部门分管办案机构负责人批准；

　　（二）充分听取当事人陈述、申辩意见，属于听证范围的，应当同时告知有陈述、申辩以及要求听证的权利；

　　（三）对当事人提出的事实、理由和证据进行复核，理由成立的予以采纳。

　　当事人收到行政处罚告知之日起五个工作日内未要求听证的，视为放弃此权利。

　　当事人以口头形式提出陈述、申辩或要求听证的，办案人员应当将情况记入笔录，并由当事人在笔录上签名或者盖章。

　　第五十条【申辩不加罚】医疗保障行政部门不得因当事人陈述、申辩、要求听证而给予更重的处罚。

　　第五十一条【听证范围】医疗保障行政部门拟作出下列行政处罚决定，应当告知当事人有要求听证的权利：

　　（一）对公民的医疗保障违法行为处以五千元以上罚款，对法人或其他组织的医疗保障违法行为处以十万元以上罚款；

　　（二）责令暂停参保人员医疗费用联网结算；

　　（三）责令定点医药机构暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务；

　　（四）责令解除服务协议；

　　（五）法律、法规、规章规定的其他情形。

　　第五十二条 【听证程序】医疗保障行政处罚听证程序按照《中华人民共和国行政处罚法》、《广东省行政处罚听证程序实施办法》等有关规定执行。

　　第七章 决 定

　　第五十三条【处罚决定】作出决定前，办案人员应当填写《案件处理审批表》，报医疗保障行政部门主要负责人审批。

　　医疗保障行政部门主要负责人经对案件调查终结报告、法制审核意见、当事人陈述和申辩意见或者听证报告等进行审查，根据不同情况，分别作出以下决定：

　　（一）确有依法应当给予行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，作出行政处罚决定；

　　（二）确有违法行为，但有依法不予行政处罚情形的，不予行政处罚；

　　（三）违法事实不能成立的，不予行政处罚；

　　（四）依法应移送其他行政管理部门或者医疗保障经办机构处理的，作出移送决定；

　　（五）违法行为涉嫌犯罪的，移送司法机关。

　　第五十四条【办案期限】适用普通程序办理的案件应当自立案之日起九十日内作出处理决定。

　　因案情复杂或者其他原因，不能在规定期限内作出处理决定的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，可以延长三十日。

　　案情特别复杂或者有其他特殊情况，经延期仍不能作出处理决定的，应当由医疗保障行政部门主要负责人集体讨论决定是否继续延期，决定继续延期的，应当同时确定延长的合理期限，但最长不得超过六十日。

　　案件处理过程中，检测检验、鉴定、听证、公告和专家评审时间不计入前款所指的案件办理期限。

　　第五十五条【简易程序】当场作出行政处罚决定的案件按照《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》有关规定执行。

　　第五十六条【决定公开】医疗保障行政部门作出的行政处罚决定应当按照政府信息公开及行政执法公示制度等有关规定予以公开。公开的行政处罚决定被依法变更、撤销、确认违法或者确认无效的，医疗保障行政部门应在三日内变更行政处罚决定相关信息并说明理由。

　　第五十七条【文书规范】办案机构负责行政处罚文书的校对、复印、送达工作。

　　办案机构将《行政处罚决定书》送达当事人之日起，应当在五个工作日内将《行政处罚决定书》复印件送法制机构备案。

第八章 送 达

　　第五十八条【期间】期间以时、日、月计算，期间开始的时或者日不计算在内。期间不包括在途时间。期间届满的最后一日为法定节假日的，以法定节假日后的第一日为期间届满的日期。

　　第五十九条【送达方式】行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，医疗保障行政部门应当在七个工作日内依照《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。

　　办案人员送达执法文书，应当按照下列方式进行：

　　（一）直接送达的，由受送达人在送达回证上注明签收日期，并签名或者盖章，受送达人在送达回证上注明的签收日期为送达日期。受送达人是公民的，本人不在时交其同住成年家属签收；受送达人是法人或者其他组织的，应当由法人的法定代表人、其他组织的主要负责人或者其负责收件的人员签收；受送达人有代理人的，可以送交其代理人签收；受送达人已向医疗保障行政部门指定代收人的，送交代收人签收。受送达人的同住成年家属，法人或者其他组织负责收件的人员，代理人或者代收人在送达回证上签收的日期为送达日期。

　　（二）受送达人或者其同住成年家属拒绝签收的，医疗保障行政部门可以邀请村（居)委员会等有关基层组织或者所在单位的代表到场，说明情况，在送达回证上载明拒收事由和日期，由送达人、见证人签名或者以其他方式确认，将执法文书留在受送达人的住所；也可以将执法文书留在受送达人的住所，并采取拍照、录像等方式记录送达过程，即视为送达。

　　（三）直接送达有困难的，可以采取EMS邮政快递方式邮寄送达或者委托送达。邮寄送达的，以回执上注明的收件日期为送达日期；委托送达的，受送达人的签收日期为送达日期。

　　（四）经受送达人同意，可以采用手机短信、传真、电子邮件、即时通讯账号等能够确认其收悉的电子方式送达执法文书，医疗保障行政部门应当通过拍照、截屏、录音、录像等方式予以记录，手机短信、传真、电子邮件、即时通讯信息等到达受送达人特定系统的日期为送达日期。

　　（五）受送达人下落不明或者采取上述方式无法送达的，可以在医疗保障行政部门公告栏和受送达人住所地张贴公告，也可以在报纸或者医疗保障行政部门门户网站等刊登公告。自公告发布之日起经过六十日，即视为送达。公告送达，应当在案件材料中载明原因和经过。在医疗保障行政部门公告栏和受送达人住所地张贴公告的，应当采取拍照、录像等方式记录张贴过程。

　　第六十条【送达地址确认】办案人员可以要求受送达人签署送达地址确认书，送达至受送达人确认的地址，即视为送达。受送达人送达地址发生变更的，应当及时书面告知医疗保障行政部门；未及时告知的，医疗保障行政部门按原地址送达，视为依法送达。

　　因受送达人提供的送达地址不准确、送达地址变更未书面告知医疗保障行政部门，导致执法文书未能被受送达人实际接收的，直接送达的，执法文书留在该地址之日为送达之日；邮寄送达的，执法文书被退回之日为送达之日。

第九章 执 行

　　第六十一条【履行决定】行政处罚决定作出后，办案人员依法开具行政处罚缴款通知，与行政处罚决定一并依法送达当事人。当事人应在规定期限内履行决定。当事人对行政处罚决定不服申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚决定不停止执行。法律另有规定的除外。

　　行政处罚决定被依法变更、撤销、确认违法或确认无效，需重新作出行政处罚决定的，自判决或复议决定生效之日起重新计算办案期限。

　　第六十二条【当场收缴】依照本法规定当场作出行政处罚决定，有下列情形之一的，办案人员可以当场收缴罚款：

　　（一）依法给予一百元以下的罚款的；

　　（二）不当场收缴事后难以执行的。

　　办案人员当场收缴罚款的，必须向当事人出具国务院财政部门或者省、自治区、直辖市人民政府财政部门统一制发的专用票据；不出具财政部门统一制发的专用票据的，当事人有权拒绝缴纳罚款。

　　办案人员当场收缴的罚款，应当自收缴罚款之日起二个工作日内，交至医疗保障行政部门；医疗保障行政部门应当在二个工作日内将罚款缴付指定的银行。

　　第六十三条【暂缓、分期缴款】当事人确有经济困难，需要暂缓或者分期缴纳罚款的，应当提出申请。办案人员对当事人的申请依法审查，必要时进行调查核实。经医疗保障行政部门主要负责人批准，同意当事人暂缓或者分期缴纳罚款的，医疗保障行政部门应当书面告知当事人暂缓或者分期的期限以及罚款金额。

　　第六十四条【加处罚款】当事人逾期不缴纳罚款的，医疗保障行政部门可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出应缴罚款的数额。

　　当事人申请行政复议或者提起行政诉讼的，加处罚款的数额在行政复议或者行政诉讼期间不予计算。

　　第六十五条【强制执行】当事人逾期不缴纳罚款、退回基金，且未申请行政复议或提起行政诉讼的，加处罚款可与罚款一并催告；经医疗保障行政部门办案机构催告无正当理由仍不缴纳的，可以在申请行政复议及提起行政诉讼期限届满之日起三个月内一并申请人民法院强制执行。

　　医疗保障行政部门主要负责人批准暂缓、分期缴纳罚款的，申请人民法院强制执行的期限，自暂缓或分期缴纳罚款期限结束之日起计算。

　　第六十六条【财产执行】退回的基金退回原医疗保障基金财政专户，罚款、没收的违法所得依法上缴国库。

第十章 结 案

　　第六十七条【结案情形】有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以结案：

　　（一）行政处罚决定执行完毕的；

　　（二）医疗保障行政部门依法申请人民法院强制执行行政处罚决定，人民法院依法受理的；

　　（三）不予行政处罚、移送其他行政管理部门等无须执行的；

　　（四）案件终止调查的；

　　（五）医疗保障行政部门认为可以结案的其他情形。办案人员应当填写《结案审批表》，经医疗保障行政部门分管办案机构负责人批准后，予以结案。

　　第六十八条【归档保存】办案机构应当按照一案一卷、文书齐全、手续完备、按顺序装订等要求，办案人员应当及时将案件材料立卷归档，并可分为正卷、副卷。

　　正卷按照下列顺序归档：

　　（一）案源材料；

　　（二）立案审批表；

　　（三）对当事人制发的法律文书及送达回证；

　　（四）证据材料（先笔录后其他材料）；

　　（五）法制审核意见；

　　（六）案件集体讨论记录；

　　（七）其他有关材料。

　　副卷按照下列顺序归档：

　　（一）调查终结报告；

　　（二）听证报告；

　　（三）案件处理审批表；

　　（四）结案审批表；

　　（五）处理单据；

　　（六）其他有关材料。

　　案卷的保管和查阅，按照档案管理有关规定执行。

第十一章 附 则

　　第六十九条  本办法所称办案机构，是指医疗保障行政部门负责基金监管工作的机构。

　　本办法所称法制机构，是指医疗保障行政部门负责行政处罚法制审核等执法监督工作的机构。

　　本办法所称实施行政处罚，包括立案、调查、告知、听证、审核、决定、送达、执行、结案等环节。

　　本办法中的“以上”“以下”“内”均包括本数。

　　第七十条【适用规定】本办法未作规定的，按照《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《广东省行政处罚听证程序实施办法》等有关规定执行。

　　第七十一条【域外规定】外国人、无国籍人、外国组织在中华人民共和国领域内有医疗保障违法行为，应当给予行政处罚的，适用本办法，法律、法规另有规定的除外。

　　第七十二条  本规定自印发之日起施行，有效期3年。本办法由市医疗保障局负责解释。《汕尾市医疗保障行政处罚案件办理暂行规定》（汕医保规字〔2020〕1号）同时废止。

政策解读：《汕尾市医疗保障行政处罚程序实施办法》政策解读