为贯彻落实市政府七届89次常务会议精神，加快推进我市按疾病相关分组（DRG）付费方式改革，建立健全基本医疗保险医疗费用的控制、激励和约束机制，提升基本医疗保险保障绩效，根据国家、省有关文件精神，我局拟定了《汕尾市医疗保险基金住院费用结算办法（试行）》（征求意见稿）。本着公平、公正、公开的原则，现将该征求意见稿进行公示，任何单位和个人若有修改意见，可于公示期内以书面形式向我局提出（同时将电子版发送至邮箱）。意见应当签署真实姓名或加盖单位公章，并注明联系方式。

　　公示时间：2021年4月25日至2021年4月30日。

　　联系方式：0660-3600603、3600606（传真）。

　　地址：汕尾市城区政和路市计划生育服务中心大楼汕尾市医疗保障局待遇保障和医药服务管理科（502室）

　　邮箱：swylbzdy@163.com

　　邮编：516600

　　附件：汕尾市医疗保险基金住院费用结算办法(试行)（征求意见稿）

汕尾市医疗保障局

2021年4月27日

汕尾市医疗保险基金住院费用结算办法（试行）

(征求意见稿)

第一章总则

　　第一条为提高基金使用效率，推动医保精细化管理，提高医疗机构服务水平，实现医、保、患三方共赢，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、广东省人民政府办公厅《关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）的文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条本办法适用基本医疗保险参保人（下称参保人）在本统筹区基本医疗保险协议医疗机构（下称协议医疗机构）发生的基本医疗费用，按照本市医疗保险有关规定，属个人支付范围的由协议医疗机构向参保人收取，属基本医疗保险基金（下称医保基金）支付范围的由协议医疗机构记账，医疗保险经办机构按本办法与协议医疗机构对基本医疗保险费用进行结算。

　　第三条建立全市医保基金支出总额控制机制，按照“以收定支、收支平衡、略有盈余”原则合理编制。城镇职工和城乡居民医保基金统一纳入总额预算，实行分账核算，以年度基本医保基金支出预算为基础，确定全市医保基金支出年度总额控制目标。

　　第四条基本医疗费用实行在总额预算下按疾病诊断相关分组点数法（下称DRG点数法）结算为主，按床日费用和项目付费结算为辅的复合式付费方式，探索医共体、医联体组织形式下的结算方式，充分发挥医保支付方式的引导作用。

　　第五条参保人基本医疗保险待遇按照统筹区基本医疗保险政策规定执行，不受医保经办机构与协议医疗机构结算办法调整的影响。

　　第六条建立部门分工、协调推进、齐抓共管的工作机制。

　　市医疗保障局负责本市医保基金费用结算的行政管理工作，牵头制定DRG点数结算办法、医疗机构权重系数、病组库及点数年度调整工作。市医保经办机构负责医保基金费用结算的经办、管理、统计、测算工作，协助做好医保基金收支情况数据分析，为结算政策调整提供参考。

　　市医保局会同市财政局、市卫生健康局等部门，组织医保经办机构、医共体及其他医疗机构，协商确定年度医保基金总额预算等指标。

第二章DRG点数法结算

　　第七条本市参保人在本市协议医疗机构发生的属于本市医保基金支付范围的住院基本医疗费用，按DRG点数法结算，其中精神病专科、残疾儿童康复专科协议医疗机构的精神病专科、残疾儿童康复治疗病例以及市医保经办机构确定的其他病例的暂不纳入DRG点数法结算。

　　参保人在本市协议医疗机构发生的医疗费用，原则上实行“一站式”结算，因医保系统异常等客观原因未能直接结算的，协议医疗机构应当给予参保人办理补记账手续，不得拒绝为参保人提供补记账服务；如属医疗机构原因，不予参保人挂账，由参保人自行零星报销的，年终清算时将扣减医疗机构该病例点数。

　　第八条 本市参保人在本地住院的符合DRG点数法结算的医保基金年度预算总额按以下办法确定：

　　当年度医保基金住院费用预算总额=全市上年度医保基金住院费用决算总额×（1+医保基金年度支出增长率）。其中全市上年度医保基金住院费用决算总额含医保基金结余留用部分，不含医保基金超支分担及疾病爆发等临时追加的预算部分。

　　医保基金年度支出增长率，综合考虑本医保基金收入预算、社会经济发展水平、医保政策调整、医疗服务能力、医疗总费用、异地就医比例等因素，通过协商方式确定。基金支出增长率原则上不高于省、市下达的医疗费用增长率控制目标。如重大政策变化、遇重大传染病疫情及其他突发公共卫生事件的经费保障，按相关法规政策执行。

　　第九条当年度可分配医保基金住院费用总额（下称可分配总额）按如下方法计算：

　　可分配总额=当年度医保基金住院费用预算总额-异地联网结算住院费用-零星报销住院费用（不含已纳入医院按点数结算部分）-大病保险保费支出-其他医保基金支付范围的支出费用+当年度按DRG点数结算参保人大病保险报销支付额

　　第十条建立“总额控制、结余留用、超支分担”的责任共担机制，医保基金按征缴总收入为基数每年度提取风险调剂金。年度决算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。

　　医保基金年度决算，结余部分再次分配各协议医疗机构留用；年度决算超支，先用医保基金风险调剂金予以补偿，不足部分由医保基金负担20%、协议医疗机构负担80%。

　　第十一条组建DRG专家库，建立专家评议制度，通过组织专家讨论，进行DRG点数法相关的评审评议工作，包括特病单议、参与诊疗行为审核等。

　　第十二条全市疾病及手术操作编码统一采用国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》(ICD-10)和《医疗保障手术及操作分类与代码》(ICD-9-CM-3)，使用国家版 CHS-DRG 分组方案进行分组，DRG分组标准由市级医保行政部门颁布并定期调整。

　　第十三条根据病组病例数的特点，区分稳定与非稳定病组。病例数＞5且CV＜1的病组为稳定病组，病例数≤5定义为非稳定病组。组内例数＞5且CV≥1的病组，经中间区段法再次裁剪后，CV＜1的纳入稳定病组，其他纳入非稳定病组。在稳定病组中，按照基本医疗费用的偏差划分为高倍率、低倍率与正常病例。

　　（一）高倍率病例按以下规则设置：

　　1.在基准点数小于等于100点的病组中，住院总医疗费用大于等于本病组次均住院医疗费用3倍的病例；

　　2.在基准点数大于100点且小于等于200点的病组中，住院总医疗费用大于等于本病组次均住院医疗费用2.5倍的病例；

　　3.在基准点数大于200点且小于等于300点的病组中，住院总医疗费用大于等于本病组次均住院医疗费用2倍的病例。

　　4.在基准点数大于300点的病组中，住院总医疗费用大于等于本病组次均住院医疗费用1.5倍的病例。

　　（二）低倍率病例指稳定病组中，住院总医疗费用低于本病组次均住院医疗费用0.4倍及以下的费用偏低病例。

　　（三）未归为高倍率、低倍率的病例为正常病例。

　　第十四条点数计算主要涉及基准点数、医疗机构系数。原则上基准点数、医疗机构系数每年更新并公布一次，期间不作变动。

　　第十五条基准点数按照以下方法计算（保留2位小数）：

　　稳定病组基准点数=（本病组次均住院医疗费用÷全市次均住院医疗费用）×100；

　　非稳定病组基准点数=（本病组的中位住院医疗费用÷全市次均住院医疗费用）×100。

　　第十六条医疗机构系数设定。

　　1.采用医疗机构级别系数法为主，同时结合实际，针对医疗费用差异大的病组结合医疗机构重点专科、自身系数以及诊疗合理性进行调整确定。医疗机构等级系数主要按照以下方法计算：

　　医疗机构级别系数=本级别所有医疗机构的该病组次均住院医疗费用÷全市本病组次均住院医疗费用

　　2.为促进分级诊疗，选取部分病组临床路径变异度低、费用稳定的病组作为基层病组，推行基层病组同病同价，全市所有基层病组的医疗机构系数按该病组基本系数计算。

　　3.新纳入的协议医疗机构系数按同级别系数确定，年终决算时另行测算确定。

　　第十七条建立月度预付与年终清算机制，按照“总额控制、点数计算、按月预付、年终清算”的办法，将年度可分配资金总额按各协议医疗机构总点数分配结算。

　　第十八条月度预付办法如下：

　　（一）当月预付点值=（上年度可分配资金总额÷12个月+本市参保人当月在本地住院的实际总医疗费用-本市参保人当月在本地住院的实际统筹基金总额-本市参保人当月在本地住院的实际大额医疗费用补充保险基金总额）÷月度预核总点数。月度预核总点数为全市协议医疗机构月度收治住院病例预核总点数之和。具体按以下方法计算：

　　1.稳定病组中正常病例预核点数=对应病组基准点数×医疗机构系数；

　　2.低倍率病例预核点数=对应病组基准点数×（该病例实际发生总医疗费用÷全市该病组次均住院医疗费用）；

　　3.高倍率病例预核点数=对应的病组基准点数×医疗机构系数+最高核准追加点数。其中最高核准追加点数=最高核准追加倍数×对应的病组基准点数，最高核准追加倍数=该病例总费用÷全市该病组次均住院医疗费用-上限裁剪倍率；

　　其中上限裁剪倍率按第十三条第（一）点高倍率病例点数对应倍率确定。

　　4.非稳定病组、无法入组的病例最高预核点数=病例总医疗费用÷全部病组住院次均费用×100。

　　（二）协议医疗机构月度预付费用=[当月该医疗机构预付总点数×月度预付点值-（本市参保人当月在本地住院的实际总医疗费用-本市参保人当月在本地住院的实际统筹基金总额-本市参保人当月在本地住院的实际大额医疗费用补充保险基金总额）]×95%预付比例-该月审核扣款。月度审核扣款总额为针对出院病例进行审核的违规金额合计，具体详见第五章第四十三至四十五条。月度预付总点数为协议医疗机构月度收治住院病例预付总点数之和。具体按以下办法进行计算：

　　1.稳定病组中正常病例、低倍率病例的预付点数=第十八条第（一）点对应病例预核点数；

　　2.高倍率病例预付点数=该病组正常病例预付点数，即对应病组基准点数×医疗机构系数；

　　3.非稳定病组、无法入组病例预付点数=病例总医疗费用÷全部病组住院次均费用×100。

　　（三）在新年度公布分组结果、基准点数、医疗机构系数之前，用上年度的分组结果以及医疗机构系数计算月度预结算，年度清算时再将公布分组之前的月度结算病案按新的分组和系数重新进行分组、计算。

　　第十九条市医保经办机构按以下办法与本地协议医疗机构进行年度清算：

　　（一）全市年度点值=[全市当年度可分配资金总额+（本市参保人当年度在本地住院的实际总医疗费用-本市参保人当年度在本地住院的实际统筹基金总额-本市参保人当年度在本地住院的实际大额医疗费用补充保险基金总额）]÷年度总点数。

　　（二）年度总点数=统筹区各协议医疗机构的年度总点数之和。

　　其中，各协议医疗机构的年度总点数=协议医疗机构年度病例总点数±奖罚点数。

　　第二十条年度各病例点数按以下办法计算：

　　（一）正常病例的病例点数=对应病组基准点数×医疗机构系数。

　　（二）低倍率的病例点数=对应病组基准点数×（该病例实际发生总医疗费用÷全市该病组次均住院医疗费用），最高不超过该病组基准点数；

　　（三）对疑难危重、病情复杂且无法入组的特殊病例，如病例数量过少、组内资源消耗差异过大、开展新技术(符合卫生健康行政部门相关规定且为本市首次施行的医疗新技术)且无相应历史数据等特殊病例，由市级医保经办机构定期组织专家进行特病单议，确定相应点数，作为年度结算的依据，具体流程由市医保经办机构另行制定。特病单议病例点数按以下方法计算：

　　1.非稳定病组、无法入组病例点数=（该病例总医疗费用-不合理医疗费用）÷全部病组次均住院医疗费用×100。

　　2.高倍率病例点数=对应的病组基准点数×医疗机构系数+核准追加点数。其中核准追加点数=核准追加倍数×对应的病组基准点数，核准追加倍数=（该病例总费用-不合理医疗费用）÷全市该病组次均住院医疗费用-上限裁剪倍率。

　　第二十一条年度清算时，各协议医疗机构应偿付总额（下称年度应偿付总额）=全市年度点值×年度总点数-（本市参保人当年度在本地住院的实际总医疗费用-本市参保人当年度在本地住院的实际统筹基金总额-本市参保人当年度在本地住院的实际大额医疗费用补充保险基金总额）

　　年度清算应偿付额=年度应偿付总额-月预付金额总额。

　　1.协议医疗机构住院医保基金报销总额＜年度应偿付总额70%的，按实际医保基金报销总额作为年度应偿付总额；

　　2.协议医疗机构住院医保基金报销总额≥年度应偿付总额70%且＜年度应偿付总额90%的，按协议医疗机构住院实际医保基金报销总额的110%作为年度应偿付总额。

　　3.协议医疗机构住院实际医保基金报销总额≥年度应偿付总额90%的，按定点医疗机构住院年度应偿付总额作为年度实际支付总额。

　　第二十二条支持医疗机构开展新技术，提升专科服务能力。新技术的开展应符合卫生行政部门相关规定，由协议医疗机构提出报备申请，经专家组评议，可按其医疗服务项目价格合理确定点数，作为年终清算的依据。具体流程由市级医保经办机构另行制定。

　　鼓励符合日间手术资格条件的协议医疗机构开展“日间手术”，“日间手术”病例与其他符合DRG点数法范围的病例一同入组，按照一般病组病例点数核算。

第三章县域医共（联）体结算

　　第二十三条探索县域医共（联）体医保结算方式，促进医共（联）体分级诊疗、医疗资源整合，发挥医保基金使用效率。

　　第二十四条医共（联）体县域范围内，协议医疗机构发生的基本医疗住院费用结算按照本办法规定，统一采用DRG点数付费结算，年度清算时统一计算各协议医疗机构年度应偿付总额。

　　第二十五条县域当年度住院医保基金预算总额按以下办法计算：

　　县域医保基金年度预算总额=县域上年度医保基金决算总额×（1+全市医保基金年度支出增长率）

　　第二十六条县域医共（联）体作为“责任、管理、服务、利益共同体”，作为医保基金独立结算机构，按照“以收定支，收支平衡，略有盈余”的原则，以医共（联）体所在县域实行总额控制。

　　县域当年度医保基金控制总额按以下方法计算：

　　县域当年度医保基金控制总额=当年度县域医保基金征收总额（包括城镇职工医保基金和城乡居民医保基金征缴收入，含城乡居民财政补贴，剔除一次性趸交收入后加上一次性趸交分摊计入额）-8%风险调剂金。

　　县域当年度医保基金控制总额一般应高于县域当年度医保基金预算总额。

　　第二十七条县域医共（联）体年度可分配医保基金总额按以下办法计算：

　　县域医共（联）体当年度可分配医保基金总额=县域当年度预算总额--异地联网结算费用（包括：住院费用、普通门诊统筹费用、慢性病特定门诊及家庭病床费用）-零星报销费用（不含已纳入县域内医院按点数结算部分）-县域大病保险保费支出-县域其他医疗保险基金支付范围的支出-县域非医共（联）体协议医疗机构应偿付总额+当年度县域按DRG点数结算参保人大病保险报销支付额。

　　第二十八条建立医共（联）体“总额控制、结余留用、超支共担”机制。

　　（一）医共（联）体年度可分配资金总额大于医共（联）体协议医疗机构年度应偿付总额时，结余部分医共（联）体留用，医保经办机构按医共（联）体年度可分配资金总额支付。
    （二）医共（联）体协议医疗机构年度应偿付总额大于医共（联）体年度可分配资金总额时，超支部分先由以县域计算提取风险调剂金予以补偿，不足部分由医保基金市级负担20%、县级医共（联）体负担80%。

　　第二十九条建立健全县域医共（联）体建设监测指标评价体系，通过“就医秩序”、“医疗卫生服务能力”、“医疗卫生资源利用情况”等维度，重点考核县域内住院人次比、就诊率、基层医疗卫生机构床位使用率等指标，采用定性、定量指标监测县域医共（联）体建设工作落实情况，推动县域医共（联）体良性发展。县域医共（联）体考核评价办法另文规定。

第四章其他结算方式

　　第三十条精神病专科、残疾儿童康复治疗专科协议医疗机构实行按床日费用定额结算。床日费用结算标准按前2年本市精神病患者、残疾儿童参保人在专科协议医疗机构的住院基本医疗费用以及医疗机构级别等情况综合测算确定。

　　精神病患者、残疾儿童在协议医疗机构住院时间超过365天的，以自然年度为一次住院周期结算，允许每月结算一次，次月起可不收取起付线。

　　第三十一条符合基本医疗保险规定的普通门（急）诊记账医疗费用，医保经办机构与协议医疗机构按我市门诊统筹支付有关规定执行。

　　第三十二条参保人在协议医疗机构发生的门诊特定病种基本医疗费用按项目付费结算；部分门诊特定病种按“人均限额”或“医疗服务项目”等方式结算。

　　第三十三条参保人发生的不纳入DRG点数法结算的住院基本医疗费用以及在协议医疗机构门诊发生的其他医疗费用的结算方式，由医保经办机构与协议医疗机构签订服务协议予以明确。

　　第三十四条国家、省、市对参保人普通门诊、家庭病床、日间手术费用结算另有规定的，从其规定。

第五章 结算管理

　　第三十五条市医保经办机构应每年拟定协议医疗机构按点数结算的月预付资金总额及年度清算方案，报市医疗保障局、市财政局核准后实施。

　　第三十六条协议医疗机构住院基本医疗费用以每年1月1日至12月31日为一个结算年度。

　　协议医疗机构于每月15日（节假日顺延，下同）前，完成上月住院病历的病案上传工作。医保经办机构应于每月18日前完成第一次病例分组及初次分组结果下发，协议医疗机构在收到分组结果后，每月30日内完成病例初审结果的核对、校正与申诉工作；医保经办机构原则上应在次月15日前完成病例调整、终审以及月度拨付工作，终审结果下发后作为年度结算的依据。月度拨付资金按应支付结算月预付总金额的95%，预留5%作为服务质量保证金，并将当月协议医疗机构按点数结算病组的参保人住院“二次补偿”支付总额合并支付。

　　对于当月结算但次月未申报病例，医保经办机构次月不予结算，统一于年终清算时一并结算。

　　第三十七条各协议医疗机构在规定时间内申报结算年度医疗费用，医保经办机构在每年3月底完成上年度年度清算工作，并按照服务协议等有关规定结算服务质量保证金。

　　第三十八条医保经办机构可向协议医疗机构拨付周转金，用于协议医疗机构为参保人提供医疗服务的资金周转。周转金采取由协议医疗机构申请、医保经办机构核拨的方式办理。年度周转金拨付额度不得超过上年度该医疗机构统筹基金记账住院医疗费用2个月平均值。

第六章监督管理

　　第三十九条各级医保经办机构应加大对协议医疗机构执行服务协议情况的检查和基本医疗保险统筹基金支出的稽核；各级医疗保障部门应加强对协议医疗机构遵守基本医疗保险法律、法规及有关规定情况的监督检查。各级卫生健康部门应加大各协议医疗机构服务能力的建设，完善评价考核体系，同时加强病案系统管理及病案管理培训工作，定期对疾病编码工作进行指导和检查。

　　对协议医疗机构违反相关规定的，有关部门应及时查处，并依照规定追究相关责任。

　　第四十条各协议医疗机构应加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称。出院的主要诊断及相关的主要手术操作按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病等正确选择，并依次按实填写。

　　第四十一条各协议医疗机构要规范临床诊疗行为，遵循合理检查、合理用药、合理治疗的服务原则。协议医疗机构每月对超基本医疗保险范围的医疗服务及药品费用使用应控制在一定范围内，高于当年总医疗费用10%的部分，医保经办机构在偿付费用中扣除，具体由医保经办机构与协议医疗机构签订服务协议予以明确，同时纳入质量保证金考核。

　　第四十二条对于参保人员在出院后10日内，再次以同一病组在同一家协议医疗机构住院且无法提供合理理由的，原则上第二次住院点数不予以结算（急救、抢救与放、化疗除外）。

　　第四十三条对协议医疗机构“高套点数”、“分解住院”、“挂名住院”、“诊断升级”、“体检住院”等违规行为，当次住院的点数不予计算，并以对应病例点数的3倍予以扣罚。

　　医保经办机构应将每月预结算时点数扣减情况反馈各协议医疗机构，协议医疗机构有异议的，应在接到反馈情况的7个工作日内向经办机构申请复审并提供相关佐证材料（逾期未申请视为无异议），经办机构对协议医疗机构的异议及佐证材料进行复审，经复审确属违规的病例按规定扣罚点数，不属违规的，按原点数进行月结算。如协议医疗机构对复审结果仍有异议，可向医保行政部门申请裁定，由医保行政部门组织有关专家进行裁定，经裁定不属违规的，可在年度清算时予以回补扣罚点数。

　　第四十四条医保经办机构不定期按比例对协议医疗机构申报病例随机抽查，经审核属违规的医疗费用，按抽查比例放大后在应拨付的费用中予以扣罚。

　　第四十五条结合协议医疗机构分级管理规定，AAA级在医疗机构系数的基础上可加成1.5个百分点，AA级医疗机构可加成0.5个百分点，最终以奖惩点数形式予以体现。

　　第四十六条建立健全绩效考核制度，完善医疗服务质量评价体系，结合协议医疗机构服务协议中约定的重复住院率、次均费用增长率、疾病编码准确率、大型设备阳性率、“三大目录”外费用比例、药占比等控制指标，评价结果纳入协议医疗机构分级管理和年终清算考核指标。考核评价细则另文规定。

第七章附则

　　第四十七条本办法实施后，执行期间按点数结算的病组、住院床日费用、各协议医疗机构权重系数等指标需调整的，由市医疗保障局牵头，会同市卫生健康局、市财政局确定并联合公布。

　　第四十八条本办法实施过程遇重大事项，可根据实际情况适当临时调整有关规定，由市医保经办机构会同市医疗保障局、市财政局、市卫生健康局研究决定。

　　第四十九条第九条中的“一次性趸交分摊计入额”按“上年度12 月底在保的一次性预缴基本医疗保险费的人数×上年度在岗职工人平工资×缴费比例”计算；“费用”系指按规定应由基本医疗保险统筹基金支付的费用；“其他支出”系指按规定应由基本医疗保险统筹基金支付但未在公式中明确列出的费用支出。

　　第五十条本办法从2021年7月1日起模拟试行，试行期半年，试行期间按病种分值付费与DRG点数法付费两种结算方式同步并行，2021年度住院医疗费用清算仍按原病种分值付费结算办法执行。

　　第五十一条本办法从2022 年1月1日起正式施行，有效期三年,《汕尾市基本医疗保险医疗费用结算办法（2021年修订）》（汕医保〔2020〕36号）同时废止。

　　第五十二条本办法由市医疗保障局负责解释。

　　附件：1.汕尾市基本医疗保险DRG动态调整申请表.doc

　　          2.汕尾市基本医疗保险新技术DRG申请表.doc