汕府办〔2018〕5号

各县（市、区）人民政府，市政府各部门、各直属机构：

《汕尾市基本医疗保险引入市场机制建立大病保险制度工作方案》业经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到的问题，请径向市人社局、财政局反映。

                  汕尾市人民政府办公室 

                  2018年2月9日  

汕尾市基本医疗保险引入市场机制

建立大病保险制度工作方案

为进一步完善汕尾市城镇职工、城乡居民大病保险制度，提高参保人医疗保障水平，减轻医疗费用负担，根据国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、省政府办公厅《关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤府办〔2016〕85号）等政策文件精神，结合我市实际，现就汕尾市基本医疗保险引入市场机制建立大病保险制度制定如下工作方案。

　　一、工作目标和基本原则

（一）工作目标

在总结2013年至2017年基本医疗保险引入市场机制试点工作的基础上，2018年，我市全面实施城镇职工和城乡居民大病保险制度，形成覆盖城镇职工和城乡居民、政策统一、相互衔接的大病保险制度，缩小城乡之间、人群之间、制度之间的待遇差距，逐步实现全民医疗保险待遇均等化，提升基本医疗保险的公平性。

大病保险（包括大额补充保险和二次补偿）与基本医疗保险统一实行市级统筹，全市统一制度、统一投保、统一筹资标准、统一待遇水平、统一承办机构和统一资金管理。

（二）基本原则

1. 大病保险坚持政府主导与市场机制相结合，与基本医疗保险政策和管理体制相衔接的原则；

2. 大病保险坚持与基金承受能力相适应，结合我市经济社会发展水平和群众医疗保障需求，实事求是，分类推进的原则；

3. 大病保险坚持公平竞争引入商业保险机构，实行独立核算、自主经营、自负盈亏的原则；

4. 大病保险坚持规范有序、公开透明，协议经办管理，行政和社会多方参与综合监督的原则。

　　二、大病保险筹资机制

（一）筹资比例。大病保险筹资统筹兼顾我市经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力、参保人医疗消费水平、参保人大病发生率及医疗费用情况、大病保险保障水平等因素，科学细致地做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。

（二）资金来源。大病保险资金主要从基本医疗保险基金中筹集。条件成熟时，可拓宽资金来源渠道，积极探索政府补助、公益慈善等多渠道筹资机制。

　　三、大病保险保费标准

完善大病保险保费计算办法，以每年医保基金收入的6%为上限，采取分段递减的方式，通过公开招投标，由符合资质的商业保险公司竞投，在保证参保人医保待遇不降低的前提下，尽量减少保费投入，实现最高性价比。

　　四、大病保险的待遇标准

大病保险的待遇标准保持与试点阶段待遇水平的一致性、连贯性，避免因政策调整影响参保人医保待遇。具体是：

（一）大额补充保险的待遇标准

1. 大额补充保险的起付线及赔付比例。城镇职工参保人自然年度内住院基本医疗费用（含特殊病种门诊费用）由基本医疗保险统筹基金支付至10万元，基本医疗保险统筹基金支付限额10万元以上部分基本医疗费用，由大额补充保险按85%的比例赔付；城乡居民参保人自然年度内住院基本医疗费用（含特殊病种门诊费用）由基本医疗保险统筹基金支付至16万元，基本医疗保险统筹基金支付限额16万元以上部分基本医疗费用，由大额补充保险按75%的比例赔付。

2. 大额补充保险年度支付限额。城镇职工大额补充保险年度支付限额为30万元；城乡居民大额补充保险年度支付限额为14万元。

（二）二次补偿的待遇标准

城镇职工或城乡居民自然年度内个人负担基本医疗费用累计超过2.5万元的，超过部分由大病保险采取分段递进支付（见附表一）。

附表一：

　　五、特殊人群大病保险的保费和待遇标准

提高大病保险托底保障的精准性，对特困供养人员、低保对象和建档立卡贫困人员大病保险起付标准、报销比例实行倾斜性支付政策。

1. 特困供养人员大病保险起付标准及报销比例（见附表二）

    附表二：特困供养人员

2. 建档立卡贫困人员、低保对象大病保险起付标准及报销比例（见附表三）

附表三：建档立卡贫困人员、低保对象

3. 特殊人群新增的“二次补偿”待遇支出所需的保费，按有关政策规定，由医保基金列支，按年度由社保经办机构与承保商业保险公司据实结算。

特殊人群大病保险不设年度支付限额。

　　六、费用结算与对账

（一）保费结算

1. 城镇职工大病保险保费按承保期间每月职工医保基金收入的一定比例（中标比例）逐月筹集。其中参加统帐结合的城镇职工（含退休人员）每人每月负担4元，逐月从医疗保险个人帐户中扣缴，其他人员个人不缴费；除个人帐户负担部分外，其余部分由城镇职工医保统筹基金负担。

2. 城乡居民大病保险保费按当年基金收入（含财政补助部分）的一定比例（中标比例）筹集，每月按当年度城乡居民医保基金征收额的十二分之一暂行结算，每年年底前实行总结算。

3. 特殊人群的参保人数以市、县（市、区）民政部门、扶贫办核定发放相关证件且纳入全市数据库管理的人员信息为计算依据。

4. 因录入等原因导致参保人信息缺失，经参保人所在地医保经办机构审核确认，报市社保局备案，相关人员纳入大病保险保障范围，保费按规定处理。

每月大病保险保费在次月月底前支付给承保保险公司。

（二）医疗费用结算。参保人住院医疗费用按以下原则结算，具体办法由市社保局与承保保险公司商定，通过承办协议确定，报市人社局、市财政局同意后执行。

1. 统一受理。参保人在定点医疗机构发生的基本医疗费，由各定点医疗机构按月向市、县（市、区）社保局申请结算；参保人在非定点医疗机构发生的基本医疗费用，由参保人出院后向市、县（市、区）社保局申请结算。市、县（市、区）社保局受理后，须进入大病保险支付待遇的，提交承保公司按程序审核支付待遇。

2. 同步审核。市、县（市、区）社保局、承保保险公司在同一信息系统平台、同一网络、同步审核参保人住院医疗费用。

3. 一并支付。参保人应该享受的基本医疗保险待遇和大病保险待遇，由市、县（市、区）社保局统一支付。

4. 逐月结算。承保保险公司将应该支付参保人的大病保险待遇，逐月结算归还医保基金。

　　七、建立机制，保障大病保险良性运行

（一）建立保费和待遇动态调整机制。根据我市大病保险资金筹集、医疗费用分布以及大病保险管理水平不断提高等因素，建立保费和待遇动态调整机制，提高基金使用效率，增强保障能力，更有效地减轻个人医疗费用负担。

（二）建立盈亏调整机制。遵循大病保险收支平衡、保本微利的原则，当每一年度保费扣除赔付成本及运营成本后，收支相抵盈利或政策性亏损超过当年保费总额10%的，盈利超过10%部分归还医保基金；政策性亏损超过10%部分，由医保基金补足，并相应调整下年度保费和待遇标准。

（三）建立政策调整机制。大病保险合同履行期间，如因政策调整带来的政策性支出，按照政策规定在合同签订时载明处理办法或通过补充合同予以界定。

大病保险保费、待遇标准、盈亏额度、年度支付限额等每年可以根据大病保险保费收支情况适当调整；调整由市社保局提出意见和建议，市人社局、市财政局审核后上报市政府审定。

　　八、加强各项医疗保障制度的衔接

（一）发挥制度合力。各级人社、财政、民政、卫计、社保经办机构等有关部门要加强与承保商业保险公司、慈善机构等沟通协调，在基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等方面加强衔接，形成保障合力，共同发挥托底保障功能。

（二）实现“一站式”结算。加强医疗救助与基本医疗保险、大病保险信息系统的对接，实现人员信息、就医信息、医疗费用信息和医保待遇支付信息的共享，全面实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”直接结算，确保参保人方便、及时享受各项医疗保障待遇，减轻参保人的事务性负担，减轻资金垫付压力。

　　九、组织实施

（一）有关部门职责。人社部门负责大病保险的指导监督管理等工作；财政部门负责大病保险资金的监督管理和财政专户资金拨付工作；审计部门要按规定进行严格审计；卫计部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管；保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为；政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

（二）规范招标投标，公开遴选大病保险承办机构。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，进一步完善大病保险管理办法，建立健全招投标机制，规范招投标程序，遴选大病保险承保商业保险机构。

设定待遇标准的下限和保费标准的上限，将大病保险保费标准、盈亏率、保险公司配备的承办和管理服务力量、运营成本等内容一并量化，不同内容设置不同权重，不同数值对应不同的分值，作为招标大病保险承保保险公司的评标标准。

承保大病保险的商业保险公司须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算；市人社局、市财政局规定的其他条件。

招标人应当与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限不低于3年。承保期间如存在争议，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，或者依法通过仲裁等法律途径解决。

招标文件和评标标准由市社保局拟订，报市人社局、市财政局审定后由市社保局组织实施招投标及协议管理等工作。

（三）时间安排。2018年1月10日前，市人社局会同市财政局制定工作方案，报市政府审定；1月30日前，由市社保局组织招投标工作并与中标单位签订承办协议；实施时间从2018年1月1日开始。

各地各部门要加强组织实施与协同配合，各负其责，各尽其能，切实保障参保人权益。要及时研究新情况新问题，不断巩固完善大病保险制度。要严格履行合同，规范资金管理，确保资金安全和偿付能力。市人社局、市财政局要建立对承保保险公司运营大病保险的考评机制，每年考评一次，考评结果与运营成本挂钩；考评不合格的，运营成本由承保保险公司自行负责。承保机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，发挥商业保险在精算、经办、稽核等方面的优势，提高基金使用效率，提升管理服务质量，为参保人提供更加优质高效便捷的服务。要采取多种形式做好宣传和政策解读工作，使群众知悉大病保险政策和办理流程，为大病保险工作营造良好的社会氛围。