根据《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》《法治政府建设与责任落实督察工作规定》的工作部署，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习宣传贯彻党的二十大精神和习近平法治思想，深入贯彻落实省委“1310”具体部署，深入推进依法行政，以人民健康为中心，深化医疗保障制度改革，扎实推进医疗保障领域法治政府建设各项工作，取得了一定的成效。现将有关情况报告如下：

　　一、法治建设工作情况

　　（一）组织开展法治宣传教育

　　1.推动学习贯彻习近平法治思想走深走实。印发《中共汕尾市医疗保障局党组学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育暨以案促改专题民主生活会工作方案》，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，锚定“走在前列”总目标，坚定不移坚持党的全面领导和党的建设，营造良好政治生态。

　　2.持续深入学习贯彻党的二十大精神。严格落实“第一议题”制度，领导班子先学一步、学深一层，把学习贯彻党的二十大精神、习近平法治思想作为党组理论学习中心组学习的常设议题。今年以来先后召开中心组理论学习12次，深入领悟内涵、精准把握外延，引导全体党员干部秉持法治理念，依法履行职能，并将其贯彻落实到医疗保障事业发展的全过程。

　　3.加强法治思维培训。一是组织处级及以下国家工作人员运用广东省国家工作人员学法考试系统参与宪法等专题学考，通过率为100%。二是组织开展医保基金使用监管业务培训会、警示教育会、集体约谈会、个别约谈、打击欺诈骗保专项整治工作会议、药品追溯码恳谈会等10场次，压实定点医药机构使用医保基金的主体责任，强化各级医保行政、经办机构人员、定点医药机构及其工作人员的法治意识。三是组织开展线上线下执法人员培训，每人完成60学时学习。

　　4.扎实开展法治宣传。针对上一年度存在的问题，市医保局提前规划，将宣传工作与征缴、执法工作相结合，大力推进宣传工作。一是强化计划宣传。印发实施《汕尾市医疗保障局“谁执法谁普法”2024年度普法工作计划》，有目标、按计划推进普法工作。二是强化集中宣传。开展以“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”为主题的集中宣传月活动，积极引导定点医药机构、广大人民群众自觉遵守相关规定，强化法治意识。三是强化案例宣传。结合行政执法过程开展以案释法工作，以市局公众号、官网为载体，通报曝光典型案例警示教育。四是强化宪法宣传。开展“宪法宣传周”普法活动，结合医保征缴工作，发动全市经办机构与定点医疗机构进行宪法宣传，让宪法进机关、进企业、进网络。五是强化执法宣传。结合监管检查对定点医药机构存在的问题“零距离、面对面、实打实”进行普法，促进定点医药机构将行政合规内化于心、外化于行，预防违法违规行为发生，做好医保基金“守门人”。

　　（二）认真履行法治“第一天职”

　　5.落实“第一责任人”职责。局主要领导全面履行法治建设“第一责任人”职责，充分发挥“关键少数”关键作用，研究部署医保法治建设重点工作，推动法治建设工作与业务工作高度融合。不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。坚持以身作则，切实担负起政治责任和领导责任同时深化医疗保障重点领域法治化改革，进一步加强基金监管，深入推进“放管服”改革，打通医保便民服务“最后一公里”。

　　6.强化法治建设领导作用。印发《中共汕尾市医疗保障局党组关于开展公务员法律法规实施情况自查工作方案》，学习贯彻公务员法律法规，积极将深化医疗保障制度改革与法治建设同步谋划、同步部署、同步推进，统筹协调制度建设、政策审核、基金监管、政务公开等医保法治专项工作，持续推进法治政府建设落到实处。

　　7.做实全民参保计划。以覆盖全民、依法参保为目标，不断扩大基本医保覆盖面。截至2024年12月底，全市2024年度基本医疗保险参保262.8939万人（其中，职工医保26.3695 万人，城乡居民医保236.5244万人），占全市常住人口269.13万人的97.68%，参保率稳定在95%以上。

　　（三）持续推进一流法治环境建设

　　8.推进医保法治化建设。一是制定印发《汕尾市医疗保障局2024年度深化医疗保障制度改革工作安排》等政策文件，规划推进我市医疗保障事业发展。二是推进落实行政执法信息平台和行政执法监督网络平台（以下简称“两平台”）在医保领域的推广应用工作，配合做好“两平台”的更新培训、应用等工作，确保执法程序规范完整，执法监督落实到位，推进严格规范公正文明执法。

　　9.完善依法行政制度体系。一是严格落实行政规范性文件合法性审查制度，从源头上防止违法文件出台、促进行政机关严格规范公正文明执法，2024年我局共起草行政规范性文件2件并已通过内部合法性审查。二是严格落实重大行政决策程序，深入贯彻执行《重大行政决策程序暂行条例》《广东省重大行政决策程序规定》等规定。

　　10.全面建立智能监控制度。一是制定印发了《汕尾市医疗保障局医保基金智能审核监管工作试行办法》，推进医保基金智能审核的全面监管，保障智能审核监管工作的公平性与公正性，建立完善科学化、制度化、长效化的监管体系，有效消除监管盲区。二是完善监控规则，将按病种分值付费等新型支付方式、“互联网+医疗”等新模式、异地就医、购药即时结算等纳入智能监控范围，推动定点医药机构合理用药、安全用药、维护基金安全，保障参保人权益。

　　11.建立健全综合监管制度。与市检察院、市公安局、市卫健局、市财政局等部门联合召开全市打击欺诈骗保专项整治工作会议，与市法院等联合制定专项整治方案，聚焦重点领域开展专项整治，健全打击欺诈骗保协同执法、行刑衔接、行纪衔接、“一案多查”“一案多处”工作机制，形成齐抓共管、联合惩戒的医保基金监管格局，提升综合监管效能，合力维护医保基金安全。

　　12.加强监督检查，不断规范基金使用管理。一是通过多种方式、多种渠道，督促各县（市、区）医保部门对以往检查发现的尚未处理完毕的问题依法依规进行处理，做好清零工作。二是督促指导各定点医药机构对照国家、省、市下发的各类违法违规使用基金问题清单，深入开展自查自纠，主动退回医保基金，主动落实整改，进一步规范基金使用行为。三是通过汕尾市行政执法办案平台开展非现场执法，随机抽取10家定点零售药店核查进销存数据上传情况，并纠正规范8家存在缺陷的定点药店。四是开展门特（含门诊）专项检查，抽查10家定点医疗机构，重点核查门特资格认定、取药量等情况。五是组成检查组对大额刷卡、频繁刷卡的13家定点零售药店开展现场抽查复查。六是加强对国家局、省局下发的问题线索、投诉举报线索的排查，充分利用举报线索，以举报线索为切入点，举一反三将类似问题、类似医疗机构一并纳入核查。七是开展病案专项检查，重点核查是否存在分解住院、低标入院、高套编码等情形，通过以检促规范，提升病案质量。八是开展联合检查。牵头市卫生健康局开展2024年度定点医疗机构规范使用医保基金整治行动，按规定抽查全市范围内10家定点医疗机构开展联合检查。九是根据国家局、省局关于打击欺诈骗保“百日行动”工作部署，及时开展我市打击欺诈骗保“百日行动”，在部署县区开展监管检查的基础上，市局组成检查组对58家定点医疗机构进行现场检查。十是做好省飞行检查，积极做好出检、迎接工作。

　　2024年以来追回基金金额4885.35万元，其中自查自纠退回违规医保基金985.17万元。行政处罚案件97宗，处罚金额2157.95万元，暂停协议定点医药机构服务协议12家，移交公安机关欺诈骗保案件1宗，解除协议定点医药机构服务协议31家，曝光典型案例66宗。

　　13.规范两定机构协议管理。贯彻落实全省统一的定点管理办法，统一全市医保服务协议范本，当前全市定点医药机构614家，其中医疗机构107家、零售药店507家。推动镇村一体化的686家村卫生站纳入医保结算，目前已有596家成功开通医保结算服务，开通率达到86.88%。

　　14.推进政务公开标准化。在汕尾市人民政府门户网站上公示《汕尾市医保局2023年法治政府建设年度报告》，做好我市法治政府建设年度报告公开工作。我局连续三年在全市政务公开工作评估中被评为“优秀”等次。

　　（四）持续推进一流政务环境建设

　　15.推进“无证明城市”建设。贯彻落实《社会保险经办条例》，执行全省统一的医保经办政务服务事项清单，持续深化医保领域“放管服”改革，身份证等5项身份证件支持电子核验免提交，长期居住人员异地就医备案等3个事项证明材料支持承诺制，实现免证、减证办理。

　　16.优化“互联网+”医保服务。一是持续深化医保标准化体系建设。推进编码标准化应用，全市已有29家定点医疗机构内部信息系统主要工作站场景全部应用国家医保信息业务编码，其中二级及以上定点医疗机构20家。二是不断完善医保信息化体系建设。全面提升医保公共服务能力，全市37项市级清单事项全部上线政务服务平台，“粤医保”主要公服平台服务功能53项、居全省前列，“粤省事”“善美村居”“善美码”服务功能应上尽上，“粤智助”政务服务一体机上线功能28项、全省最多。全面推广应用医保码，参保人激活率92%、定点医药机构接入率100%、结算率40.22%居全省前列。7家定点医疗机构实现医保移动支付，121家定点零售药店实现线上购药，“6+9”家定点医药机构实现电子处方流转，32家定点医药机构应用人脸识别技术。三是积极主动应用本地服务平台。依托“i汕尾·爱生活”移动网络平台接入医保服务功能并在全省率先实现村卫生站医保结算。深化“民情地图”平台服务应用，严格落实主要领导定期研究调度机制，常态化推进“大数据监测+网格化巡访+便捷化服务”工作机制，持续开展重大疾病巡访医保服务，协调完善平台工作图层系统，对接更新相关数据，精准化、信息化、高效化及时将符合条件的人员纳入医疗救助范围。2021年11月至今累计巡访监测对象17552名，核定救助1727人11336.19万元，救助精准性进一步提升，有效防范了因病致贫返贫风险。2024年以来在全省月度考核中始终稳居全省前四，今年第一季度在全市“百县千镇万村高质量发展工程”四数联动工作中获得蓝牌。

　　二、存在问题

　　今年以来，我市医保法治建设工作取得了明显成效，全市定点医疗机构医保基金使用管理行为逐步规范，但对比省医保局的有关要求，在医保法治建设的深度、广度等方面还存在不足和挑战。

　　（一）目前医保基金监管形势依然严峻。骗保手段升级翻新。随着打击欺诈骗保的力度持续加大，医保骗保由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，查处难度更大。医保基金监管涉及医疗机构、药店、患者等多个主体，涉及住院、门诊、门特、购药、就医等多个方面，监管范围广、难度大。

　　（二）主体责任意识淡薄。个别定点医疗机构对医保工作重视程度不够，对基金安全缺乏主体责任意识，多数医院医保办是二级科室，归属于财务处或医务处，医保政策宣传、贯彻落实执行还有待加强。个别县区医保局对履行属地监管责任还有待加强，还存在“不会查”“不想查”“不敢查”的畏难情绪。

　　（三）法治力量较为薄弱。全市医保基金监管队伍人手不足，医保基金监管任务日趋繁重，监管对象数量多，监管资金量大、业务流程复杂，较大的制约了监管工作全面推进。同时医保监管涉及临床医学、统计学、法律法规、医保政策等多个业务内容，已到位的人员部分属于业务新手，对监管工作不够熟悉，导致行政执法监督检查、日常巡查和稽核工作等方面还有待提升工作能力。

　　三、下来的工作安排

　　（一）持续推进制度建设。一是完善健全信息共享工作机制，及时沟通对接发现的问题线索和重大疑点等，利用信息共享、成果互用，最大程度地发挥联合监管制度的优越性、高效性。二是进一步探索构建医保基金信用监管体系建设，将定点医药机构的信用评价结果应用于定点医药机构的协议管理、监督检查、结算拨付、预算管理等方面，并对不同信用等级的定点医药机构实施差异化管理；三是积极拓展智能监管系统建设，完善医保监管平台，依托数据挖掘手段实时分析医保结算数据，对医疗服务行为进行全方位、完整时间线的精准监控，贯穿医疗服务行为全过程，将违规行为扼杀在萌芽状态。

　　（二）持续开展基金监管。一是持续加强医保基金规范使用监督检查，比对特殊群体医保基金使用情况大数据，及时发现疑点线索，做好全覆盖监管检查、抽查复查、专项整治。二是积极推进定点医药机构自查自纠工作，持续做好百日行动专项整治工作，并抓好后续处理和整改。三是持续开展“清零行动”。督促各地医保部门组织开展基金监管存量问题“清零行动”，建立“清零”问题台账，逐项清查并分析原因，明确责任人员、时间表和路线图。四是做好国家局、省局、举报投诉问题线索的排查，举一反三，全面核查。

　　（三）持续强化能力建设。持续开展医保业务培训和行风廉政建设。围绕行风廉政建设、定点医药机构精细化管理、医保基金监管行政执法、医保法律法规政策等组织培训，促使业务精通，政策把握透彻。着力打造一支“政治强、业务精、作风硬、形象好”的医保队伍，为医疗保障事业高质量发展提供坚强人才保障。探索人脸识别等创新监管方式，推进监管效能提升。

汕尾市医疗保障局

2025年1月15日