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汕尾市医保局以“信用促监管”守好老百姓“保命钱”
  • 2023-01-30 17:59
  • 来源: 本网
  • 发布机构: 汕尾市医疗保障局
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  汕尾市医保局认真贯彻落实国家、省、市关于推进社会信用体系建设的决策部署和总体要求,以医保信用监管为着力点,紧紧围绕“信用”促监管做文章,不断推进信用体系建设,将监管关口前置,改变以往“被动救火式”监管模式,着力构建“事前预警提醒、事中数据监控、事后现场检查”体系,切实守护好老百姓“保命钱”。

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  一、聚合力、强保障,落实医保信用体系建设工作责任。信用建设是通过社会道德约束各大主体的行为,是加强医保基金监管的一大“利器”。汕尾市医保局高度重视医保信用体系建设工作,将推进医疗保障领域社会信用体系建设列入重要议事日程,并成立领导小组,由局长亲自任组长,牵头统筹开展全市医疗保障信用体系建设工作,指导各县(市、区)医保部门开展信用评价工作,指导定点医药机构等各相关主体开展行业规范和自律建设,及时研究解决工作中存在的重大问题。同时引入第三方专业合作团队,联合市局业务骨组成工作专班,广泛开展调研,全面摸清工作难点。

  二、定目标、明思路,突出医保信用体系建设本地特色。围绕医保基金“服务好、控制好、平衡好、监管好、引领好”总体目标,在强化医保基金依法依规监管的同时,按照“一二三四五”工作思路,即:基于一个平台(国家医保信息化平台),大数据和医保精细化管理两个支撑,县(市、区)乡镇(街道)三级应用,定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人四大信用主体,建成医疗保障信用五个子体系(包括制度体系、指标体系、评价体系、采集体系和应用体系),建设汕尾市医疗保障监管信用体系。通过医疗保障信用体系建设,实现信用数据采集、信用指标管理、信用评定、信用发布、信用应用、信用申诉与信用修复全流程闭环管理,建立以协议管理为基础,以信用监管为引导,以法律法规为准绳的医疗保障“三位一体”监管体系。

  三、巧借鉴、建机制,推进医保信用体系建设制度保障。在借鉴深圳、温州经验的基础上,形成以《汕尾市医疗保障信用体系建设工作方案》作为指导性文件、《汕尾市医疗保障信用管理办法(试行)》作为顶层监管规范性文件以及《汕尾市医疗保障信用管理实施细则》作为信用主体执行文件的三层政策制度体系,确保医保信用体系的高效管理和科学运行。不断完善指标体系,坚持以“信用相关、正负兼有、客观公正、动态评价”的设计原则,兼顾评价可靠性与采集的可行性,设三级共性指标,机构类采用千分制,个人类主体采用百分制,科学确定指标权重;评价体系有效实施,基于医保信息化平台信用评价子系统,科学设计指标评分逻辑,按照分档、数值、次数等评价方法,建立评价模型,设定评价周期,建立动态评价体系,并规范评价工作程序与责任单位,推动评价工作落地;不断完善应用体系,基于信用评价结果,对信用等级为信用优秀、信用良好、信用一般、一般失信和严重失信的信用主体开展分级分类监管,在协议管理、日常监管、评优评先、基金拨付等多项监管场景下开展信用奖惩措施。

  四、强推广、重应用,发挥医保信用体系建设信用监管。建立医保信用体系,将欺诈骗保行为纳入我市信用管理体系,建立失信联合惩戒制度,将有助于进一步加强对医疗机构、医生医疗服务提供医疗服务行为和对参保人就医行为的监管,将有效发挥联合惩戒威慑力。在相关制度文件出台后,一方面,依托于广东省医保信息化平台信用评价子系统,根据汕尾市医保信用评价的规范与需求,在系统中完成信用数据采集、信用评价指标体系配置、模型配置等准备工作,为信用评分和应用落地打好基础。另一方面,全面开展政策宣传与培训,解读《办法》的背景、意义,实施注意要点,营造社会氛围,培育诚信文化;同时要求各定点医药机构要高度重视,对违反医疗保障相关法律、法规、规章、政策的,将按照信用管理的有关规定纳入信用记录。

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