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汕尾市医疗保障局公开征求《汕尾市基本医疗保险普通门诊支付结算办法》意见的公告
  • 2024-07-22 16:42
  • 来源: 汕尾市医疗保障局
  • 发布机构: 汕尾市医疗保障局
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  为进一步完善我市基本医疗保险支付制度,提高基本医疗保险基金使用效率,根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《汕尾市医疗保障局、汕尾市财政局、汕尾市卫生健康局关于印发<汕尾市基本医疗保障基金总额预算管理办法>(试行)的通知》(汕医保〔2023〕95号)等文件规定,结合我市实际,我局起草了《汕尾市基本医疗保险普门门诊支付结算办法(征求意见稿)》,现将该稿公开征求意见,任何单位和个人若有修改意见,可于公示期内以书面形式向我局提出(同时将电子版发送至邮箱)。书面意见请签署真实姓名或加盖单位公章,并注明联系方式。

  公示时间:2024年7月22日至7月30日

  联系方式:0660-3600603

  地址:汕尾市城区政和路28号汕尾市医疗保障局待遇保障和医药服务管理科(102室)

  邮箱:swylbzdy@163.com

  邮编:516600



汕尾市医疗保障局

  2023年7月22日


汕尾市基本医疗保险普通门诊支付结算办法

(征求意见稿)


  第一条【政策依据】为进一步完善我市基本医疗保险支付制度,提高基本医疗保险基金使用效率,根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《汕尾市医疗保障局、汕尾市财政局、汕尾市卫生健康局关于印发<汕尾市基本医疗保障基金总额预算管理办法>(试行)的通知》(汕医保〔2023〕95号)等文件规定,结合我市实际,制定本办法。

  第二条【适用范围】本办法适用于我市基本医疗保险参保人在市内定点医疗机构发生的普通门诊就医医疗费用,医保经办机构与定点医疗机构统筹基金支付结算。

  参保人基本医疗保险普通门诊待遇报销按照我市现行医保政策规定执行,不受本支付结算方式的影响。

  第三条【工作职责】市医疗保障部门负责制定我市基本医疗保险普通门诊支付方式改革相关政策并组织实施,指导各县(市、区)医疗保障部门开展基本医疗保险普通门诊支付结算工作。

  各级医疗保障经办机构负责基本医疗保险普通门诊支付经办管理工作,并协助医疗保障行政部门对定点医疗卫生机构开展监督检查。

  第四条【基本原则】本市基本医疗保险普通门诊实施总额预算管理下按就诊人次定额付费的结算方式,职工医保和居民医保普通门诊基金分账核算、分类列支,以年度全市普通门诊统筹基金报销次均费用为支付标准,按月度预付、年终清算方式结算,并建立总额控制、结余留用、超支不补的激励约束机制。

  第五条【费用结算】参保人在市内定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用,属于个人支付部分的由参保人与定点医疗机构直接结算;属于统筹基金支付部分的由定点医疗机构先予垫付记账,每月汇总后向医疗保障经办机构申报结算。

  参保人在市内定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用原则上在定点医疗机构直接联网结算,如遇系统原因无法及时联网结算,定点医疗机构应当给予挂账并联系所属地医疗保障经办机构协调解决,待问题解决后再办理联网结算。定点医疗机构拒绝为参保人联网结算的,属地医疗保障经办机构应予以零星报销,并按统筹基金报销金额在年终清算时予以扣减。

  第七条【支付标准】基本医疗保险普通门诊支付标准根据医保年度(每年1月1日至12月31日)发生统筹基金报销总额(不包括普通门诊医保药品单独支付、职工医保个人账户支付部分)按参保类型、定点医疗机构级别分别计算并公布,用于当年度年终清算及次年月度预付费用结算。

  普通门诊次均支付标准=统筹基金报销总额÷普通门诊就诊总人次数。

  职工医保参保人在市内定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用,经基本医疗保险统筹基金报销后个人负担部分使用个人账户支付的,由医疗保障经办机构按项目结算据实支付,不纳入按就诊人次定额付费范围。

  第八条【月度预付】医疗保障经办机构按照定点医疗机构当月的实际就诊人次计算月度预付金额,并预留5%作为质量保证金,待年终清算后按有关规定拨付。

  月度预付金额=当月该定点医疗机构普通门诊实际就诊人次×上年度该级别医疗机构普通门诊次均支付标准×95%。

  当月定点医疗机构普通门诊统筹基金垫付记账金额小于月度预付金额时,按实际统筹基金垫付记账金额拨付。

  第九条【年度清算】年度清算时,医疗保障经办机构按各定点医疗机构全年普通门诊实际就诊人次、普通门诊次均支付标准计算年度应偿付总额。

  年度应偿付总额=全年该定点医疗机构普通门诊就诊总人次×当年度该级别医疗机构普通门诊次均支付标准。

  第十条【激励约束机制】建立总额控制、结余留用、超支不补的激励约束机制。年度清算实际拨付时,医疗保障经办机构按各定点医疗机构普通门诊统筹基金垫付记账总额、年度应偿付总额计算年度统筹基金垫付率。

  年度统筹基金垫付率=该定点医疗机构全年普通门诊统筹基金垫付记账总额÷该定点医疗机构普通门诊年度应偿付总额×100%。

  (一)年度统筹基金垫付率小于80%(不含)的,按该定点医疗机构普通门诊统筹基金垫付记账总额作为年度清算应偿付总额;

  (二)年度统筹基金垫付率在80%(含)至100%(不含)之间的,按该定点医疗机构普通门诊年度应偿付总额与统筹基金垫付记账总额差额部分的80%给医疗机构结余留用,年度清算应偿付总额按以下公式计算:

  年度清算应偿付总额=该定点医疗机构全年普通门诊统筹基金垫付记账总额+(按该定点医疗机构普通门诊年度应偿付总额-统筹基金垫付记账总额)×80%。

  (三)年度统筹基金垫付率大于100%(含)的,按该定点医疗机构普通门诊年度应偿付总额作为年度清算应偿付总额,超支部分不予补偿,由医疗机构自行承担。

  年度清算后,医疗保障经办机构应及时核对已拨付各定点医疗机构月度预付金额,经核对无误确认后,按参保类型分别计算各定点医疗机构年度清算实际支付总额,按照多退、少补的原则,及时拨付或追缴普通门诊年度清算尾款。

  年度清算实际支付总额=年度清算应偿付总额-月度预付总额。

  第十一条【家庭医生签约】鼓励基层定点医疗机构开展家庭医生签约服务,医保基金支付实施按签约人头定额付费的结算方式,不计入普通门诊年度限额,具体由市医疗保障局、市卫生健康局另行规定。

  第十二条【医共体结算】实行紧密型县域医共体的县(市、区),医共体县域内定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用结算按照本办法规定执行,统一采用总额预算管理下按就诊人次定额付费结算。

  第十三条【协议管理】医疗保障经办机构应完善普通门诊按就诊人次定额付费的协议管理,细化协议内容,将政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到协议中,通过协议强化普通门诊医疗服务监管。

  第十四条【经办管理】医疗保障经办机构应当制订普通门诊就诊人次定额付费结算经办规程,明确月度预付、年度清算业务经办流程、业务受理时点及办理时限等,并指导定点医疗机构开展普通门诊就诊人次付费结算工作。

  第十五条【就医管理】基本医疗保险参保人就诊时应尊重医务人员的诊疗决定,不得干预医务人员的诊疗行为,不得弄虚作假、冒名顶替、私自涂改单据等,一经发现,即对直接责任人追回已支付的普通门诊待遇报销费用,并按有关规定处理。

  第十六条【基金监管】建立和完善医保智能监控系统,加强对普通门诊医疗服务和个人账户使用的监管。各定点医疗机构必须严格执行医保政策和服务协议有关规定,不得以就诊人次定额包干付费标准不够为由拒收就诊病人,不得串通病人伪造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取医保基金,分解就诊、重复收费。

  第十七条【违规处理】加强定点医疗机构监督管理。对定点医疗机构分解普通门诊就诊次数、提供医疗服务不足、推诿病患、虚开药品等行为,根据《定点医疗卫生机构服务协议》进行处理;情节严重的,按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定处理。

  第十八条【政策调整】市医疗保障行政部门根据国家及省部署、医保基金支付能力等情况,对普通门诊就诊人次定额包干付费结算方式相关政策适时进行调整。

  第十九条【解释权限】本办法由市医疗保障局负责解释。

  第二十条【执行时间】本办法从2025年1月1日起正式施行,有效期三年。此前规定与本办法不一致的,以本办法为准。本办法实施有效期内如遇法律、法规或有关政策调整变化的,从其规定。

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