汕尾市医保局2019年1月成立以来，深入研究、正确把握、认真贯彻实施社保法规定，有力推动汕尾市医疗保障事业健康快速发展。

　　一、优化法律执行规定，扩大参保覆盖范围。在制度设计上实现全员覆盖到位，推动职工医保覆盖所有用人单位职工，居民医保覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。全面落实财政补助政策，将符合条件的困难群体全部纳入医疗救助范围，全额资助参加居民医保。2024年，共资助参加居民医保11.7575万人。推进参保与缴费业务的线上“一网通办”、线下“一厅联办”，持续优化缴费方式，为参保人员提供“一站式”服务，方便群众参保缴费。

　　二、执行规划实施规定，基本实现应保尽保。深入实施《汕尾市2023—2025年社会保险扩面征缴三年行动工作方案》，每年印发居民医保参保缴费征收文件，将参保工作纳入年度考核范围。合理设定费制，合并实施职工医保与生育保险，推进“统模式”改革，职工医保、居民医保均已实现参保人自主向税务机关自主申报缴纳社会保险费，截至2024年6月底，汕尾市基本医保参保261.3214人，占全市常住人口269.13万人的97.10%，2019年以来参保率始终保持在97%以上。

　　三、细化完善待遇规定，保障水平稳步提升。2009年实现基本医疗保险市级统筹，目前已形成了以医疗救助、慈善捐赠为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的“两纵三横”的多层次医疗保障体系。全市职工医保和居民医保政策规定的平均住院支付比例分别为80%和70%左右，年度最高支付限额分别提高到75.4万元和65.4万元；门诊特定病种现有53种；2024年普通门诊职工医保待遇为1729元），居民医保年度最高支付限额为200元；大病保险起付标准为一万元，支付比例达60%以上；医疗救助收入型对象原则上不设起付标准、救助比例100%，支出型对象年度限额15万元、救助比例达80%。

　　四、严格落实监管规定，基金运行安全稳健。建立综合监管协同工作机制，常态化开展日常巡查、飞行检查、交叉检查、专项整治，强化部门联合惩处。2019年以来，全市检查定点医药机构近2800家次，处理违法违规使用医保基金的机构超600家次、参保人96人，拒付及追回医保基金超1.8亿元。同时，加大违法使用医保基金的惩治力度，依法依规开展行政处罚，罚款2176.70万元，解除医保定点零售药店12家。

　　五、认真贯彻经办规定，管理服务持续改善。加强标准化建设，医保经办管理机构覆盖市、县两级，并实行统一的事项标准、网上办事大厅、经办模式、办事流程。2020年11月在全国首个上线国家医保信息平台之后，持续深化平台应用，59项公共服务事项、37项市级清单事项全部上线政务服务平台，“粤医保”服务功能53项、“粤智助”事项28项、全省最多，医保码激活率94%、接入率100%、结算率38.93%居全省前列，6大医院、106家药店在全省率先上线国标医保移动支付、实现医保个账线上购药，依托汕尾民情地图平台创新建立大病巡访机制，基本医保、大病保险、医疗救助、善美保实现一站式服务、一单制结算、一致化监管。

　　六、全面按照普法规定，加强法规政策宣传。每年组织全市开展打击欺诈骗保、异地就医结算、城乡居民参保征收等主题集中宣传活动，印制社会保险法有关条款、医保各种政策规定宣传资料并下发到各级经办窗口、定点医疗机构、村（社区）党群服务中心，供办事群众取阅，有效提升法规政策宣传的覆盖面。充分运用网站、微信公众号、抖音等线上宣传平台，制作发布动漫、场景化等短视频，曝光本地欺诈骗保典型案例，以“接地气”的方式向老百姓普法。