一、总体概述

　　（一）出台背景

　　推进分级诊疗体系建设是深化医药卫生体制改革、优化医疗资源配置的重要举措。落实分级诊疗，需要医保政策协同引导参保人合理有序就医，引导患者常见病、多发病优先在基层医疗机构就诊，大病向上转诊、康复向下转回基层。

　　此前我市尚未对市内转诊住院起付标准连续计算作出明确制度规定，参保人在市内不同等级医疗机构之间转诊住院时，容易出现多次重复计收起付标准，一定程度加重转诊患者个人负担，不利于引导双向转诊落地见效。

　　本《通知》出台，是汕尾市贯彻落实《广东省卫生健康委员会 广东省医疗保障局关于进一步加强会诊转诊服务工作的通知》（粤卫体改函〔2026〕2号）等文件要求的具体举措，通过完善转诊住院起付标准政策，减轻合规转诊参保患者个人负担，发挥医保杠杆作用，推动分级诊疗提质增效，保障参保人合法医保待遇。

　　（二）文件定位

　　本通知是我市规范市内双向转诊住院起付标准计算的专项规范性文件，文件定位为试行，有效期1年。原有相关规定与本通知不一致的，以本《通知》为准。

　　（三）整体结构

　　全文共两条，逻辑简洁清晰，围绕政策规则与实施管理两大方面设置：

　　第一条：明确市内转诊住院起付标准连续计算具体规则，区分“基层转上级”“上级转回基层”两类转诊情形；

　　第二条：明确实施时间、效力冲突处理规则。

　　二、逐条详细解读

　　第一条【市内转诊住院起付标准计算规则】

　　原文要点：同一疾病周期内，符合规定完成汕尾市内转诊住院的参保人，由基层医疗机构转至上级（三级或二级，下同）医疗机构住院的，基层医疗机构住院起付标准连续计算，即上级医疗机构住院个人起付标准减去基层医疗机构住院已支付起付标准；由上级医疗机构住院转至基层医疗机构住院的，个人不再支付起付标准费用。

　　解读：

　　1. 适用前置条件：一是同一疾病周期，针对同一疾病连续治疗发生的转诊住院；二是符合规定完成汕尾市内转诊，参保人必须按照我市转诊流程办理正规市内转诊手续，非合规转诊不适用本连续计算政策。

　　2. 基层医疗机构转二级、三级医疗机构：实行起付标准连续累计计算。参保人只需缴纳差额部分，即上级医院起付标准扣减已经在基层医院实际缴纳的起付标准，不再全额重新缴纳上级医院完整起付线，避免参保人重复承担起付费用，减轻向上转诊患者负担。

　　3. 二级、三级医疗机构转回基层医疗机构：康复向下转诊情形，参保人不再另行缴纳基层医疗机构住院起付标准，鼓励大病急性期后转回基层康复治疗，落实分级诊疗“向下转康复”导向。

　　4. 边界说明：本政策仅调整起付标准计算规则，住院报销比例、年度最高支付限额等其他医保待遇，仍按照我市医保待遇清单现行规定执行。

　　第二条【实施及效力规则】

　　原文要点：本通知自印发之日起实施，有效期一年，原有相关规定与本文不一致的，以本通知为准。

　　解读：

　　1. 实施时间：文件2026年10月12日印发，自印发之日起正式施行。

　　2. 有效期管理：试行有效期1年，期满后结合我市分级诊疗运行情况、基金运行情况评估后确定是否延续或者修订。

　　3. 冲突处理规则：全市此前出台的政策文件中，涉及市内转诊住院起付标准的相关规定，凡是与本通知内容不一致的，一律以本通知规定为准，实现政策统一。

　　三、核心制度亮点总结

　　（一）立足惠民减负，降低合规转诊患者就医负担。通过起付标准连续计算，消除合规双向转诊过程中重复计收起付标准问题，切实减轻参保群众住院个人经济压力，提升参保群众获得感。

　　（二）发挥医保杠杆，助力分级诊疗落地见效。通过差异化起付待遇，引导群众“小病在基层、大病到医院、康复回基层”，推动形成有序就医格局，促进全市医疗资源合理利用。

　　（三）严格限定适用条件，守住基金安全底线。政策限定为同一疾病周期、完成规范市内转诊的情形，非合规转诊不享受该待遇，防范非规范就医带来的基金支出风险，兼顾待遇保障与医保基金可持续。

　　（四）实行试行管理，预留政策优化空间。设置1年试行期，运行期间收集医疗机构、参保群众反馈，结合基金运行实际，后续可动态优化完善政策。

政策原文：汕尾市医疗保障局关于规范市内转诊住院起付标准（试行）的通知