一、总体概述

　　（一）出台背景

　　医疗保障待遇清单制度是规范医保待遇、促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化的重要制度载体。原《汕尾市医疗保障待遇清单（2022年版）》有效期已经届满，省级待遇清单不再延续，同时我市2025年7月出台异地就医住院支付标准优化政策（汕医保〔2025〕56号），需要将该政策固化纳入新版清单。依据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）等政策文件，结合汕尾本地基金运行实际，出台本版待遇清单，统一全市医保待遇规则，保障参保群众公平适度享受医保权益，实现政策平稳衔接。

　　（二）文件定位

　　本清单是汕尾全市执行基本医保、补充医保、医疗救助三重保障待遇的政策基准。文件属于规范性文件，2026年1月1日实施，有效期3年，既往政策与本清单不一致的，以本清单为准；其中异地就医相关政策自2025年7月5日起已经先行执行，本次清单予以整合固化。

　　（三）整体结构

　　全文分为四大部分，逻辑上按照“制度设置—政策框基金架—支付范围—不予支付范围”构建，覆盖参保、筹资、待遇享受、基金支付全流程。
   第一部分 基本制度：明确基本医保、补充医保、医疗救助三类制度定位。
  第二部分 基本政策框架：包含参保政策、筹资政策、待遇支付政策，细化参保范围、缴费、缴费年限、待遇享受时间、住院、门诊、大病保险、异地就医、医疗救助等实操规则。
   第三部分 基金支付的范围：明确医保、补充医保、医疗救助参照国家、省的“药品、耗材、医疗服务项目”目录执行。
   第四部分 其他不予支付的范围：列明六类医保基金不予报销情形。

　　二、逐条详细解读

　　第一部分 基本制度

　　（一）基本医疗保险制度

　　原文要点：职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险两类。职工医保面向就业群体；居民医保面向未参加职工医保的全体城乡居民。

　　解读：职工医保和居民医保构成我市基本医疗保障主体，两类制度分开设置，保障对象、筹资、待遇标准差异化设置，参保人员不可重复享受两类基本医保待遇。

　　（二）补充医疗保险制度

　　原文要点：居民大病保险、职工大额医疗费用补助，对基本医保报销后的高额合规医疗费用再给予保障。

　　解读：补充医疗保险是基本医保的延伸，不需要参保群众额外缴费，资金分别从居民医保、职工医保统筹基金中筹集，重点化解参保人大额医疗费用负担。

　　（三）医疗救助制度

　　原文要点：一是对救助对象参加居民医保个人缴费予以资助；二是对救助对象经基本、补充医保报销后个人难以承担的自付合规费用实施救助。

　　解读：医疗救助属于托底保障，专门面向困难群体，分为参保资助和医疗费用救助两个环节，筑牢困难群众看病就医底线。

　　第二部分 基本政策框架

　　（一）基本参保政策

　　1.参保范围

　　原文要点：职工医保覆盖用人单位职工；灵活就业人员、领取失业保险金失业人员、1—4级工伤伤残人员按规定参保职工医保。居民医保覆盖未参加职工医保城乡居民，居住证、港澳台居民居住证持有人可在居住地参保。

　　解读：明确不同人群参保归属；落实居住证参保政策，打破户籍限制，保障外来常住人员参保权利；领取失业金人员医保费由失业保险基金承担，个人不用缴费。

　　2.医疗救助资助参保人员范围

　　原文要点：特困人员、孤儿（事实无人抚养儿童）、低保对象、监测户、低保边缘家庭等困难人员参加居民医保给予参保资助。

　　解读：通过财政资助，保障困难群众“应保尽保”，避免因缴不起参保费而失去基本医疗保障。

　　（二）基本筹资政策

　　1.筹资渠道

　　原文要点：职工医保由单位和个人缴费，灵活就业人员个人全额缴费；居民医保实行个人缴费加政府补助；医疗救助来源于财政、彩票公益金、社会捐助。

　　解读：区分三类保障制度资金来源，职工医保体现用人单位与个人责任；居民医保突出财政补助；医疗救助以财政资金为主，拓宽多元筹资渠道。

　　2.缴费基数

　　原文要点：职工医保单位以单位工资总额、个人以本人工资作为缴费基数；缴费基数上下限按照本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%-300%核定；失业人员、一至四级工伤职工设置专门缴费基数规则。生育保险缴费基数与职工医保保持一致。

　　解读：缴费基数上下限与统计部门公布的全市平均工资挂钩，实现动态调整；针对失业、工伤特殊群体，明确基数和资金承担主体，保障特殊群体医保权益。

　　3.筹资标准

　　原文要点：统账结合职工医保单位费率6%、个人2%；单建统筹职工医保整体费率4.8%；居民医保执行国家省最低标准，财政补助与个人缴费比例控制在2:1以内。

　　解读：设置两种职工医保参保模式，统账结合设有个人账户；单建统筹不设立个人账户，缴费更低；居民医保财政补助力度高于个人缴费。

　　4.医保年度

　　原文要点：医保年度公历1月1日至12月31日。

　　解读：所有报销限额、大病保险计算周期均按自然年度计算。

　　5.缴费年限

　　原文要点：逐步统一职工医保累计缴费年限；2030-01-01统一男30年、女25年；2023年起逐年上调缴费年限标准；达到退休年龄未缴足年限，可以选择一次性补缴或者按月缴费。

　　解读：缴费年限逐年渐进式上调，避免政策突变给群众带来压力；退休时存在两种补缴途径。一次性补缴完成后享受完整退休职工医保待遇；按月缴费期间享受医保待遇，但不划拨个人账户；按月缴费中途也可转为一次性补缴。

　　（三）基本待遇支付政策

　　1.待遇享受时间

　　原文要点：职工医保按月缴费，次月享受待遇，停缴次月停止待遇；灵活就业人员中断3个月内续保无等待期，中断超3个月续保设置1个月等待期。居民医保集中缴费次年1月1日享受待遇；困难资助参保人员登记标识完成即享受待遇；中途参保特殊群体缴费次月起享受待遇；新生儿出生6个月内参保，出生至参保前医疗费用可以追溯报销。

　　解读：区分职工、居民不同待遇生效规则；针对灵活就业人员设置差异化等待期；明确中途参保特殊人群（刑满释放、退役士兵、新迁入户籍等）参保规则；落实新生儿医保追溯报销惠民政策。

　　2.住院待遇支付政策

　　原文要点：市内起付线一级及以下300元、二级600元、三级800元；职工医保市内报销一级95%、二级90%、三级85%；居民医保一级85%、二级80%、三级75%；年度封顶：职工医保整体年度最高支付75.4万元，居民医保65.4万元。

　　解读：起付线就是参保人住院需要先行自付的金额；政策范围内费用扣除起付线之后按照比例报销；设置年度最高支付限额，由基本医保加大病保险共同组成年度保障总上限。

　　3.门诊待遇支付政策

　　原文要点：普通门诊职工一级及以下70%，其他机构60%；居民一级及以下60%，其他机构50%；分别设置年度限额；门诊特定病种按照汕医保〔2021〕51 号文件执行。

　　解读：普通门诊保障小病就医；门诊特定病种针对高血压、糖尿病等长期慢性病，执行专门病种管理文件，待遇标准随省政策动态调整。

　　4.大病保险待遇支付政策

　　原文要点：年度个人合规自付费用1万元起付；设置分段报销比例；特困、孤儿、低保、监测户等困难群体降低起付线、提高报销比例、取消封顶线。

　　解读：大病保险针对基本医保报销之后个人负担仍较重的住院、门特费用；落实困难群体倾斜保障，降低起付门槛、不设报销封顶，减轻重病困难家庭负担。

　　5.异地就医支付政策

　　原文要点：分为异地长期居住人员、临时外出就医人员。异地长期居住人员备案后按市内同级标准报销，个人承诺备案要履行履约义务；临时外出住院统一起付线1200元；转诊、急诊人员较市内报销下调10个百分点；非急诊未转诊下调20个百分点。

　　解读：本部分是本次清单主要新增整合内容。区分两类异地人群差异化待遇，引导参保人规范办理备案、转诊；未转诊外出就医适当降低报销比例，发挥杠杆作用，引导合理就医；对个人承诺备案增加履约约束机制，防范基金风险。

　　6.医疗救助支付政策

　　原文要点：救助对象经三重保障之后，对合规自付费用救助；特困孤儿无起付线救助比例100%；低保、监测户等救助比例80%；设置年度救助最高限额；省域规范转诊可实施倾斜救助，具体参照汕医保〔2024〕7 号实施细则。

　　解读：特困孤儿救助力度最大；因病致贫重病患者设置救助起付标准；倾斜救助针对经三重保障之后负担依旧很重的对象，根据救助资金情况动态调整。

　　第三部分 基金支付的范围

　　原文要点：基本医保按照国家、省医保药品、医用耗材、医疗服务项目目录支付；补充医保、医疗救助参照政策范围内费用执行。

　　解读：明确报销边界，只有纳入国家、省医保目录的药品耗材项目，才纳入医保核算范围，补充医保和医疗救助不另行扩大报销项目范围。

　　第四部分 其他不予支付的范围

　　原文要点：工伤保险支付、第三方责任、公共卫生负担、境外就医、健身体检养生保健，以及国家省规定其他不予支付项目，基金不予支付。

　　解读：列明医保基金不予承担的六类情形，厘清基金责任边界，保障医保基金用于疾病治疗，杜绝非医疗消费占用医保资金。

　　三、核心制度亮点总结

　　（一）坚持制度延续稳定，保障待遇平稳过渡。新版清单继承2022版三重医疗保障制度体系，参保范围、筹资、市内住院、大病保险、医疗救助核心待遇基本维持不变，不降低群众既有保障水平，实现新旧版本平稳过渡。

　　（二）固化异地就医新规，实施分类差异化保障。将已经实施的异地就医政策纳入清单，区分异地长期居住、临时外出就医两类人群，完善个人承诺备案约束，通过报销比例调节引导参保人规范备案、转诊就医，兼顾参保人外出就医需求和医保基金安全。

　　（三）渐进式调整职工医保缴费年限，兼顾基金可持续与群众承受力。职工医保退休缴费年限分年度逐年提高，直至2030年统一男30年女25年，设置一次性补缴、按月缴费双渠道，给参保群众多元化选择。

　　（四）强化困难群体倾斜，筑牢托底保障防线。医疗救助落实参保缴费资助；大病保险对特困、低保等困难对象降低起付线、提高报销比例、取消年度封顶；医疗救助分对象设置差异化救助比例，发挥三重保障对困难群众兜底减负作用。

　　（五）清晰划定基金支付与不予支付边界，规范基金运行。统一明确医保基金可报与不可报项目，统一参照国家省级目录执行，厘清责任边界，维护医保基金安全。

　　（六）优化特殊群体待遇规则，提升便民惠民水平。完善灵活就业人员等待期、新生儿追溯报销、中途参保群体待遇生效规则，保障失业人员、残疾人、新生儿、外来常住居民等群体医保权益。

　　汕尾市医疗保障局
2025年12月31日

政策原文：汕尾市医疗保障局 汕尾市财政局关于印发汕尾市医疗保障待遇清单（2026年版）的通知