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汕尾市医保待遇保障政策一览表(更新至2024年10月)
  • 2024-10-10 17:09
  • 来源: 汕尾市医疗保障局
  • 发布机构: 汕尾市医疗保障局
  • 【字体:    

住院待遇支付政策一览表

险种

医疗机构类型

一级及以下

医疗卫生机构

二级

医疗卫生机构

三级

医疗卫生机构

年度最高支付限额

起付线

支付比例

起付线

支付比例

起付线

支付比例

职工医保

市内定点医疗机构

300元

95%

600元

90%

800元

85%

75.4万元

异地定点医疗机构

异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、持本市转诊证明的备案登记后就医的

300元

95%

600元

90%

800元

85%

办理异地就医备案登记时,未持本市转诊证明或直接到异地就医的

800元

85%

800元

80%

800元

75%

居民医保

市内定点医疗机构

300元

85%

600元

80%

800元

75%

65.4万元

异地定点医疗机构

异地长期居住、持本市转诊证明的备案登记后就医的

300元

85%

600元

80%

800元

75%

办理异地就医备案登记时,未持本市转诊证明或直接到异地就医的

800元

65%

800元

60%

800元

55%

注:1.除急诊、抢救外,参保人异地就医应当办理异地就医备案手续。2.除急诊、抢救外,参保人在非定点医疗机构就医发生的医疗费用医保基金不予支付。

门诊待遇支付政策一览表

险种

医疗机构等级

起付线

支付比例

年度最高支付限额

职工医保

一级及以下医疗卫生机构

70%

为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%

(2024年度为1729元)

其他定点医疗卫生机构

60%

居民医保

一级及以下医疗卫生机构

60%

200元

其他定点医疗卫生机构

50%

门诊特定病种待遇支付政策一览表

序号

病种名称

职工医保

居民医保

待遇享受有限期

支付

比例

年度最高

支付限额(人/年

支付

比例

年度最高

支付限额(人/年

1

慢性阻塞性肺疾病

70%

10000

60%

6000

长期

2

高血压

70%

4000

60%

3000

长期

3

冠心病

70%

5000

60%

3000

长期

4

慢性心功能不全

70%

5000

60%

3000

长期

5

肝硬化(失代偿期)

70%

15000

60%

10000

长期

6

慢性乙型肝炎

按市内同级别定点医疗机构住院支付比例报销

15000

按市内同级别定点医疗机构住院支付比例报销

10000

2年

7

丙型肝炎
(HCV RNA阳性)

按市内同级别定点医疗机构住院支付比例报销

35000

按市内同级别定点医疗机构住院支付比例报销

30000

6个月

8

糖尿病

70%

4000

60%

3000

长期

9

类风湿关节炎

70%

8000

60%

5000

长期

10

地中海贫血
(海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血)

70%

90000

60%

80000

长期

11

再生障碍性贫血

70%

该年度职工医保统筹基金最高支付限额

60%

该年度居民医保统筹基金最高支付限额

2年

12

帕金森病

70%

5000

60%

3000

长期

13

脑血管疾病后遗症

70%

10000

60%

6000

长期

14

活动性肺结核

70%

15000

60%

10000

1年

15

耐多药肺结核

按市内同级别定点医疗机构住院支付比例报销

120000

按市内同级别定点医疗机构住院支付比例报销

100000

2年

16

系统性红斑狼疮

70%

10000

60%

6000

长期

17

肺动脉高压

70%

30000

60%

25000

长期

18

支气管哮喘

70%

8000

60%

5000

长期

19

骨髓纤维化

70%

70000

60%

60000

2年

20

骨髓增生异常综合症

70%

该年度职工医保统筹基金最高支付限额

60%

该年度居民医保统筹基金最高支付限额

2年

21

C型尼曼匹克病

70%

15000

60%

10000

长期

22

肢端肥大症

70%

40000

60%

35000

2年

23

多发性硬化

70%

50000

60%

45000

2年

24

强直性脊柱炎

70%

15000

60%

10000

长期

25

银屑病

70%

30000

60%

25000

长期

26

克罗恩病

70%

8000

60%

5000

长期

27

溃疡性结肠炎

70%

8000

60%

5000

长期

28

湿性年龄相关性黄斑病变

70%

45000

60%

40000

2年

29

糖尿病黄斑水肿

70%

45000

60%

40000

2年

30

脉络膜新生血管

70%

45000

60%

40000

2年

31

视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿

70%

45000

60%

40000

2年

32

肾脏移植术后抗排异治疗

70%

该年度职工医保统筹基金最高支付限额

60%

该年度居民医保统筹基金最高支付限额

2年

33

造血干细胞移植后抗排异治疗

70%

60%

2年

34

血友病

70%

60%

长期

35

艾滋病

70%

60%

长期

36

心脏移植术后抗排异治疗

70%

60%

2年

37

肝脏移植术后抗排异治疗

70%

60%

2年

38

肺脏移植术后抗排异治疗

70%

60%

2年

39

慢性肾功能不全
(非透析治疗)

按市内同级别定点医疗机构住院支付比例报销

该年度职工医保统筹基金最高支付限额

按市内同级别定点医疗机构住院支付比例报销

该年度居民医保统筹基金最高支付限额

长期

40

恶性肿瘤(非放化疗)

2年

41

癫痫

长期

42

躁狂症

长期

43

精神分裂症

长期

44

分裂情感性障碍

长期

45

持久的妄想性障碍
(偏执性精神病)

长期

46

双相(情感)障碍

长期

47

癫痫所致精神障碍

长期

48

精神发育迟滞伴发精神障碍

长期

49

慢性肾功能不全
(血透治疗)

2年

50

慢性肾功能不全
(腹透治疗)

2年

51

恶性肿瘤
(化疗,含生物靶向药物、内分泌治疗)

2年

52

恶性肿瘤(放疗)

2年

53

新冠病毒感染出院患者门诊康复治疗

70%

15000

60%

10000

3个月

  注:1.基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付;补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。上述表格中的“支付比例”指起付线以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用支付比例;“年度最高支付限额”指该年度基本医疗保险最高支付限额和大病保险最高支付限额之和。

  2.医保基金不予支付的范围包括:(1)应当从工伤保险基金中支付的;(2)应当由第三人负担的;(3)应当由公共卫生负担的;(4)在境外就医的;(5)体育健身、养生保健消费、健康体检;(6)国家和省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)有关规定,除急诊、抢救外,参保人在非定点医疗机构就医发生的医疗费用医疗保障基金不予支付。

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