根据《汕尾市深化医疗保障制度改革实施方案》要求，为健全统筹、可持续的基本医疗保险制度体系，明确工作目标，落实工作责任，分步实施改革事项，统筹推进各项工作落实，切实提高我市医疗保障水平，特制定本年度工作安排。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入贯彻党的二十大和党的二十届四中全会以及中央经济工作会议精神，全面落实省委十三届七次全会、市委八届十次全会精神以及全国、全省医疗保障工作会议精神，坚持以人民为中心的发展思想，遵循保障稳中有进、管理精细科学、服务便捷人性、改革稳妥系统、“三医”协同治理的工作思路，全力推动全市医疗保障事业高质量发展。

　　（二）目标任务

　　到2026年底，在待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管这四项关键机制，以及医药服务供给、医保管理服务这两个重要领域的改革工作取得显著进展。基本医疗保险配套制度进一步健全完善，医保基金运行更加安全可控，“互联网+医保”服务更加均等可及，为汕尾建设革命老区高质量发展示范区贡献医保力量。

　　二、主要任务

　　（一）完善公平适度的待遇保障机制

　　1.巩固稳定基本医疗保障。坚持实事求是、量力而行的原则，科学合理制定征缴参保计划，确保2026年度我市基本医疗保险参保率稳定保持在95%左右，努力实现应保尽保的目标。

　　2.优化参保缴费服务。全面落实基本医疗保险参保长效机制，持续优化“粤税通”、电子税务局、职工个账代缴等多元化缴费渠道，协调税务部门大力推广银行签约批扣缴纳居民医保费用。持续清理重复参保现象，加强参保数据管理，完善并充分利用“一人一档”参保数据库，借助大数据技术开展个性化主动服务，精准推进参保扩面工作。

　　3.落实医疗保障待遇清单制度。进一步巩固和拓展医疗保障待遇清单制度成果，推动实现决策权限清晰明确、制度统一规范、保障实施公平适度。严格落实职工医保缴费年限等相关政策，确保医疗保障基金安全运行和制度可持续发展。健全灵活就业人员、农民工、新就业形态劳动者社保制度。根据国家、省有关规定，优化大病保险制度，合理调整大病保险起付线、最高支付限额等。

　　4.完善医疗保障待遇。优化调整普通门诊待遇保障政策，进一步提高职工医保普通门诊待遇，将职工医保普通门诊年度限额提高不少于45元。落实异地就医差异化管理，引导参保人合理选择就医机构。严格执行国家、省关于建立长效参保机制的要求，落实连续参保激励和基金零报销激励机制，对未连续参保或未在集中参保期参保的人员，设置固定等待期和变动等待期。

　　5.完善“两病”用药保障机制。持续推进“两病”示范城市创建工作，推动处方流转和“双通道”平稳运行，做好“两病”定点医疗机构处方流转和“两病”遴选药店处方承接工作，优化“双通道”电子处方流转渠道，进一步解决价格堵点问题。持续推进医保基金与医药企业直接结算，适度扩大直接结算范围。

　　6.进一步健全多层次医保制度体系。一是完善医疗救助政策体系，按规定调整最低生活保障边缘家庭及支出型救助对象初次救助起付线，其中最低生活保障边缘家庭成员起付线由原3076元调整至3267元，支出型救助对象起付线由原7689元调整至8168元。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，健全完善防范化解因病返贫致贫风险长效机制。二是完善商业补充医疗保险，优化第三期“善美保”实施方案，确定承保形式和承保方案并开展招投标工作，实现与基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务。三是实施长期护理保险制度，出台管理办法及配套文件，指导经办配置与系统改造，开展服务机构准入和失能人员评估工作。四是做好第五期大病保险相关工作，完成第四期合同届满清算与新周期测算，制定实施方案并完成招投标。

　　（二）健全稳健可持续的筹资运行机制

　　7.健全筹资缴费制度。完善城乡居民基本医疗保险筹资政策，优化个人缴费和政府补助结构，提高城乡居民基本医疗保险财政补助标准。进一步完善医疗救助分类资助参保政策，确保救助对象资助参保政策全面落实。

　　8.强化基金运行管理。严格遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制医保基金收支预算，认真做好医保基金预算、决算编报工作，加强收支预算管理。不断完善数据统计与报表制度，持续提高基金预算编制水平。规范年中医保基金预算调整流程，加快预算执行进度。密切监测基金预决算指标运行情况，强化预算执行监督。加强医保形势分析和绩效评价，按季度开展全市医保形势分析，将医保形势分析与工作谋划有机结合，推动医保基金绩效管理体系更加健全，资金使用效益更加彰显。持续做好基金报表统计工作，定期编制统计分析报告，为制度运行趋势研判和行政决策提供有力支撑。

　　（三）建立管用高效的医保支付机制

　　9.完善医保目录动态调整机制。认真落实《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2026年版）》，及时更新医保药品、诊疗项目、医用耗材医保支付范围，推进新版药品目录和国家谈判药品的落地实施工作。

　　10.深化医保支付方式改革。落实门诊支付方式改革，探索开展在本市定点医疗机构实行总额预算管理下按人头付费和病例分组（APG）付费相结合的医保支付方式。持续深化DRG支付方式改革，强化运行监测，深入开展政策制度优化更新、细化分组培训、特病单议制度修订，建立DRG工作组并常态化开展意见反馈与协商谈判。落实康复病种按床日定额结算改革，组织开展定点医疗机构申请准入工作。持续推动陆河县紧密型县域医共体支付方式改革实施，指导陆河县对总额付费、结余留用、合理超支分担政策进行精细化调整，健全医共体内部绩效评价与分配制度，编制县域医保基金年度总额预算，强化预算执行管控，推动支付方式改革各项要求落地见效。

　　（四）健全严密有力的基金监管机制

　　11.完善监管制度体系。完善智能审核监管、监管检查、举报奖励、违法违规使用医保基金负面清单等制度，进一步健全全方位、多层次的医保基金监管体系，推动现有监管制度全面落地见效。依托智能监管子系统，深化大数据分析技术应用，对医保基金使用开展全流程实时监测与疑点数据精准筛查，同步推进全市25家二级以上定点医疗机构全覆盖启用事前提醒功能，在医生开具处方、开展诊疗操作等环节，自动进行医保政策合规性提醒，前移监管关口，压实定点医疗机构基金使用主体责任。加强医保监管人员业务培训与执法能力建设，健全责任追究机制，强化多部门监管协同配合，保障医保日常监管及医保基金管理突出问题专项整治各项重点工作高效推进。

　　12.深化专项整治宣传。结合“谁执法谁普法”年度普法计划与医保基金管理突出问题专项整治工作要求，组织开展全市医保基金监管集中宣传月活动，构建线上线下联动、全域覆盖的宣传格局。印制宣传海报、折页、普法手册等资料，在医保经办机构、定点医药机构、社区、学校、企业等场所广泛张贴发放；重点宣传2026年4月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》核心内容，依托官方网站、微信公众号、电视台等平台，曝光欺诈骗保典型案例，深入解读医保基金使用法律法规及细则划定的“红线”“底线”，同步宣讲专项整治工作部署与要求。深入基层开展基金监管知识宣讲，并通过新媒体推送政策解读、案例警示内容，全面增强全民医保法治意识与诚信意识，营造全社会共同守护医保基金安全的浓厚氛围。

　　13.开展重点领域整治。紧扣省、市2026年医保基金监管工作部署，强化医保与卫健、市场监管、公安等部门信息共享、协作联动，聚焦专项整治重点领域和关键环节，常态化开展联合检查、联合惩戒，形成一案多查、一案多处的闭环监管机制。紧盯过度检查检验、超量开药、虚假诊疗、违规收费、倒卖回流药、医疗器械销售虚开增值税发票等突出问题，聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、精神病类定点医疗机构等重点领域，全链条打击医保药品空刷套刷、串换药品等涉药违法违规行为，加大审核督导发现、群众反映强烈问题的线索核查处置力度，凝聚跨部门监管合力，坚决遏制欺诈骗保等违法违规行为。

　　14.提升检查执法精准度。按照全市医保基金监管工作统一安排，组织开展违规问题“清零”行动、医药机构自查自纠、非现场执法、门特专项检查、定点零售药店抽查复查、医保基金管理突出问题专项整治等多样化监督检查。引入第三方监管力量及行业专家资源，完善“双随机、一公开”监管机制，健全行刑衔接、行纪衔接协作机制；深入推进人脸识别、药品耗材追溯码应用，拓展智能监控覆盖范围，深化医保反欺诈大数据监管应用，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”动态精细化管理。全面梳理专项整治中暴露的制度漏洞，完善社会监督员、举报奖励等配套制度，坚持以查促改、以查促治，加快构建医保基金监管长效机制，切实筑牢医保基金安全防线。

　　（五）协同推进医药服务供给侧改革

　　15.落实药品耗材集中采购工作。全面贯彻落实国家、省及地市联盟组织的各批次药品、耗材集中带量采购和使用工作，规范医疗机构采购行为，深入推进药品集采“三进”工作。持续推进医保直接结算事项，提升医保基金使用绩效，更好地满足人民群众多元化的健康需求。

　　16.规范医药服务价格管理。持续落实医疗服务价格项目治理指南工作，开展医疗服务价格动态调整评估，指导医疗机构开展新增、特需等医疗服务项目，做好医药价格指数编制工作，开展医疗服务价格监测，分批次开展医疗服务价格规范治理等工作。

　　（六）优化医疗保障公共管理服务

　　17.提升数智化经办水平。深化国家平台经办应用，加强经办业务数据治理。推进定点医药机构“一机构一档”建设，实现电子化医保协议签署全覆盖。强化医保经办全流程智能审核应用，完善智能监管规则库、知识库，统筹推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管。加快推进便捷支付，结合实际开展刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等便捷支付工作。

　　18.完善主动化服务模式。全面升级“一人一档”主动服务，深入打造“一企一档”“一校一档”应用。持续推进医保经办领域“高效办成一件事”。持续优化共济服务，落实职工医保个人账户资金跨省共济使用工作。

　　19.提升规范化管理能力。深入贯彻落实参保长效机制、参保关系衔接等相关政策，强化参保和关系转移接续经办服务。优化生育保险经办服务，推动实现生育保险待遇申领“零纸质材料”，持续优化生育津贴直接发放给个人的经办工作。规范居民大病保险和医疗救助经办服务，规范异地就医管理。持续加强定点医药机构动态管理，加强核查和协议处理。持续加强基金财务管理和运行分析监测，提高报表统计工作水平。落实“快核快反”工作要求，及时核查解决群众急难愁盼问题。

　　20.规范定点医药机构管理。落实“一规程两范本”，优化医保绩效考核指标，建立健全两定机构动态管理机制。优化完善两定机构准入量化评估制度，探索实施定点医疗机构资源规划。持续抓好经办核查及协议处理，压实费用审核责任，进一步强化智能审核应用。加强业务培训，提高经办机构审核、评估人员的服务意识和服务管理水平。开展医保服务协议考核评价，完善精细化分级管理体系，推动定点医药机构实现精细化管理。落细落实两定机构相关人员医保支付资格管理规程，加强医保支付资格管理。

　　21.进一步深化经办体系建设。完善医保经办管理服务体系，提升基层经办服务能力。加快长护险经办服务体系建设，推进长护险子系统落地应用。加强经办内审体系建设，按照国家有关经办机构飞行检查、专项整治部署，持续开展经办领域自查自纠及整改工作，常态化开展服务事项经办全流程、全环节时限监测。加强医保政策宣传指引，营造医保领域便民服务良好氛围。

　　（七）深化拓展医保信息化建设和应用

　　22.推进医保服务智慧化。推进“两结合三赋能”工作，深化数据分析应用，推进建设数据回流库，构建汕尾市医保大数据中心；强化大数据赋能精准化、个性化主动服务，完善“一人一档”数据并加强经办应用，精准提供服务。持续开展“走流程找堵点”活动，加快推进刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等便捷支付在更多定点医药机构落地应用，全面推进医保药品耗材追溯码采集工作，优化提升以“粤医保”为主要服务平台的全流程医保公共服务体验，推动医保公共服务智慧化。

　　23.深化本地化平台服务应用。深化“民情地图”平台应用，完善重大疾病巡访医保服务工作机制；拓展“善美村居”“善美码”服务功能及场景开发；依托“i汕尾・爱生活”平台持续拓展医保服务功能，深化应用“村医通”医保结算系统，为参保群众提供便捷高效的医疗和医保服务，切实解决广大农村群众医保“结算难”问题。

　　24.筑牢网络和数据安全防线。筑牢安全防护“生命线”。加强网络和数据安全能力建设，提升技术防护水平；加强运营运维管理，确保系统稳定运行。

　　三、工作要求

　　（一）强化组织领导，压实改革责任。各县（市、区）医保部门要切实提高政治站位，高度重视深化医疗保障制度改革工作，全面加强组织领导，持续深化党对医疗保障工作的领导。坚持以理论武装筑牢思想根基，不断夯实基层党组织建设，从严抓好党风廉政建设，规范党内组织生活，扎实推进各类问题整改落实。聚焦政策落地见效，健全部门协同联动机制，明晰职责分工、压紧压实责任，确保各项改革任务有序推进、目标如期实现。

　　（二）深化协同联动，提升治理效能。各县（市、区）医保部门要紧扣深化医疗保障制度改革核心任务，坚持制度完善与监管效能同步提升、一体推进。加强与相关部门的沟通协作与工作对接，稳妥有序做好政策衔接过渡，精准实施公平适度的医疗保障政策，着力纠治过度保障与保障不足等问题，推动医疗保障制度更加公平、更可持续、均衡发展。

　　（三）加强宣传引导，营造良好环境。各县（市、区）医保部门要深刻认识意识形态工作在医保扩面征缴工作中的重要意义，持续强化政策宣传与舆论引导工作。创新贴近群众、通俗易懂的宣传方式，高效推进医保政策推广普及，合理引导社会预期。在全面宣传参保待遇保障的同时，同步普及参保法定责任与义务，积极构建全社会关心、理解、支持医疗保障制度改革的浓厚氛围。