汕尾市医疗保障局紧扣“保基本、救大病、托底线”目标，依托“民情地图”数字化平台，创新构建“大数据监测+网格化巡访+便捷化服务”工作机制，推动医疗救助从“被动响应”向“主动预警”、从“粗放覆盖”向“精准滴灌”、从“繁琐办理”向“高效便民”转变，全方位减轻困难群众医疗负担，筑牢因病致贫返贫“防护网”。

　　一、数据赋能预警监测，构建主动发现“防护网”

　　汕尾市医保局依托全国统一医保信息平台，建立常态化监测机制，每月从系统筛选1年内经基本医保、大病保险支付后个人负担医疗费用5万元以上且未享受医疗救助的参保人，作为重点巡访对象，并将筛选名单推送至“民情地图”平台，与平台“一标三实”信息匹配，通过“镇、村、组”三级网格体系，组织网格员入户核查家庭经济状况，重点筛查家庭成员名下产权房屋、非居住用途不动产、商事登记信息、金融资产等4项指标，精准识别支出型医疗救助对象。截至2025年5月，全市应巡访对象19863人，已巡访18438人，巡访率达92.83%。

　　创新建立“双预警”机制，分类监测低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口经三重制度保障后的个人负担费用，2021年11月至2025年5月，累计巡访监测对象超10万人次，经初步排查申请医疗救助5121人，核定救助1879人，拨付救助资金1.9亿元，其中2025年5月当月救助28人，发放资金137.3万元，实现“因病致贫风险早发现、救助政策早落实”。

　　二、网格深耕精准服务，打造兜底保障“立体网”

　　将重特大疾病巡访纳入“民情地图”网格职责，实行“一体培训、一体运行、一体考核”，网格员通过“钉钉”平台接收巡访任务，对照《重大疾病巡访医保服务对象调查表》，上门核查家庭状况、宣传医保政策、协助办理救助申请。建立“巡访-评估-代办”闭环流程，对经评估符合条件的参保人，由网格员协助提交申请材料，镇街医保经办机构通过“广东省底线民生保障系统”查询家庭财产，在国家医保信息平台完成审核审批，救助资金直接拨付至个人账户。

　　针对不同救助对象分类施策，对低保对象、特困人员等收入型救助对象，直接纳入“一站式”结算；对因病致贫重病患者等支出型救助对象，推行“网格员代办+线上审核”模式，如，陆丰市桥冲镇一家庭夫妻双双患癌，经网格员巡访发现后，协助申请医疗救助8.11万元，叠加基本医保、大病保险后，基金支付总额达17.72万元，个人负担比例降至38%。建立“善美村居”平台医保服务专区，在“便民服务”模块、“办事”功能区域分别上线18项服务事项、挂接37项个人事项；积极参与支持“善美码”开发应用，成为首批正式上线粤居码（善美码）事项之一；对接通过“i汕尾·爱生活”中的医保板块上线7项服务事项、新增5个服务功能，开发接入“村医通”医保结算系统，打通全市686个村卫生站医保结算，提前3个多月完成上级交办的任务，打造 “15 分钟医保服务圈”，得到省医保局来信表扬。

　　三、流程再造提质增效，织密便民服务“暖心网”

　　全面梳理医疗救助经办规程，精简申请材料60%，压缩办理时限50%，实现“一窗受理、一站办结”。创新“数据多跑路、群众少跑腿”服务模式，低保对象等无需提交材料，直接通过系统核验身份；其他救助对象仅需提交户籍和医疗费用凭证，依托医保信息平台与民政、乡村振兴等部门数据共享，自动核查家庭经济状况。

　　建立“智能预警 + 主动服务”机制，依托重大疾病巡访系统，对经三重制度保障后个人负担仍较重的救助对象，自动触发倾斜救助流程，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶资源，实施综合保障。加快打造“医保驾驶舱”数据平台，集成省市医保数据，建立“T+1”同步机制，动态展示救助人数、资金支出等指标，为精准决策提供支撑。

　　四、协同联动长效保障，夯实制度支撑 “基础网”

　　强化组织领导，将“民情地图”医保应用纳入局党组重点工作，执行主要领导定期研究调度机制，通过专题研究巡访数据质量提升方案，建立“数据错漏整改台账”，整改死亡人口数据、救助金额异常等问题23项。加强部门协同，与政数等部门建立数据共享机制，打通国家医保信息平台与“民情地图”数据共享，实现巡访对象信息、救助办理进度实时交互。

　　健全考核机制，将巡访率、救助及时率等指标纳入“平安建设”考核，对“该发现未发现、该救助未救助”的情况，倒查网格长、镇街党政领导责任。国家医保局和省医保局相继专刊刊发汕尾经验，充分肯定我市融合“民情地图”网格化管理、在健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实践探索做法。

　　下一步，汕尾市医保局将深化“民情地图”2.0版应用，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助的综合保障功能，促进医疗保障制度和乡村振兴战略协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系，为全国健全重特大疾病医疗保险和救助制度提供“汕尾方案”。