医疗保障作为民生保障体系的重要组成部分，既是守护群众健康的坚实防线，也是推动经济社会发展的重要支撑。近年来，汕尾市医保局紧扣“保障人民健康 赋能经济发展”核心目标，统筹推进制度改革、服务升级与基金监管，在民生保障与经济赋能双向维度实现突破，为区域高质量发展注入强劲医保动力。

　　一、织密民生保障网络 夯实健康福祉根基。一是参保扩面实现应保尽保。汕尾市持续推进基本医保覆盖工程，截至2024年底，全市基本医疗保险参保达262.89万人，参保率97.68%，常住人口参保率稳定在95%以上，职工医保与居民医保参保结构持续优化。生育保险参保19.05万人，2024年待遇支出1.08亿元，同比增长29.28%，为降低生育成本提供有力支撑。二是待遇体系实现多维升级。通过扩大保障范围与提升报销比例双轮驱动，普通门诊纳入统筹报销，特定门诊病种从22种扩容至53种。职工、居民医保住院报销比例分别提高5%、10%，大病保险起付线从2.5万元降至1万元。全面实施医疗救助市级统筹与“二次救助”机制，实现重点救助对象住院费用“零支付”。2024年，全市住院待遇享受35.61万人次，次均住院费用11777.71元；门诊待遇150.84万人次，门特待遇94.23万人次，群众就医负担显著减轻。三是医疗救助筑牢兜底防线。2024年全市医疗救助支出1.9亿元，其中资助11.37万困难群众参保，金额4319.67万元；实施收入型救助4.66万人、44.1万人次，支出1.14亿元；支出型救助948人、6419人次，支出3244.99万元，构建起覆盖参保、就医全流程的困难群众保障网，有效阻断因病致贫返贫链条。

　　二、深化改革创新实践 释放经济发展动能。一是DRG支付改革提质增效。作为省级DRG改革试点城市，汕尾市2022年正式启动实际付费，截至2024年定点医疗机构DRG付费占比达84%，住院费用覆盖比例91%。改革实现“三减一增”成效：住院次均费用从2021年的9011.49元降至8906.37元，平均住院天数从6.37天缩短至6.28天，医保基金使用效率显著提升，形成“医保患”三方共赢格局。二是药品集采降低用药成本。累计落实22批930余种药品与13批21类医用耗材集采工作，2024年医疗机构在省、深圳、广州平台采购金额12.95亿元，药品价格平均降幅超50%，年节约群众用药支出超2亿元。创新推行医保基金与医药企业直接结算模式，以“两病”用药为切入点，为医药行业发展注入新活力。三是基金监管守护安全底线。构建“制度+技术+行动”三位一体监管体系，2021年以来累计检查定点医药机构2279家，追回医保基金2.07亿元，行政处罚2410.43万元，以零容忍态度打击欺诈骗保行为，筑牢基金安全防线。

　　三、升级智慧服务体系 提升群众获得感。一是异地就医结算便捷高效。全市503家定点医药机构实现跨域联网，98家医疗机构接入省异地平台，94家实现住院/普通门诊跨省结算，88家门特病种省内结算（83家跨省），39家生育机构全覆盖。2024年住院异地直接结算12.48万人次，基金支付12.9亿元；门特异地结算14.09万人次，基金支付2.17亿元；普通门诊异地结算24.12万人次，基金支付2891.05万元，结算量同比均呈倍数增长。二是“互联网+医保”深度应用。2020年全国率先上线国家医保信息平台，医保码激活率93%、接入率100%、结算率39.47%居全省第二。7家医疗机构上线国标医保移动支付，106家药店打通在线购药“网订店送”模式。依托“村医通”系统实现686个村居卫生站医保直接结算，“粤智助”一体机上线28项医保服务功能覆盖所有行政村，政务服务事项线上可办率100%，构建起“线上+线下”融合的智慧医保服务体系。

　　接下来，汕尾市医保局将持续践行以人民为中心的发展思想，聚焦“一老一小”、困难群体等重点人群，深化“三医联动”改革，优化基金管理机制，提升服务智能化水平，为健康汕尾建设与经济社会高质量发展提供更坚实的医保保障。