为全面贯彻落实《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《广东省医疗保障局行政执法减免责清单》等文件精神，践行包容审慎监管理念，规范医疗保障基金使用，维护参保人员合法权益，营造法治化营商环境，汕尾市医疗保障局起草拟定了《汕尾市医疗保障执法“观察期”制度（试行）（征求意见稿）》。现向社会公开征求意见，如有意见建议请于2025年6月20日前通过以下途径和方式提出反馈意见：
电话：3600601。
电子邮件：swybjgk@126.com。
联系地址：汕尾市城区政和路28号汕尾市医疗保障局基金监管科（104室）。
邮政编码：516600。
汕尾市医疗保障局
2025年6月16日
汕尾市医疗保障执法“观察期”制度（试行）
（征求意见稿）
为全面贯彻落实《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《广东省医疗保障局行政执法减免责清单》《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用规则》《2025年汕尾市探索执法“观察期”制度实施方案》等文件精神，践行包容审慎监管理念，规范医疗保障基金使用，维护参保人员合法权益，营造法治化营商环境，制定本制度。
一、适用范围
本制度适用于汕尾市行政区域内涉及医疗保障基金使用的主体，包括定点医药机构、参保人员、医疗保障经办机构及其他相关主体（如商业保险机构、药品供应商等）。对符合国家和省政策导向的新业态企业、中小微定点医药机构及首次违法且危害后果轻微的市场主体，优先适用本制度。
二、适用原则
坚持依法行政与服务发展相结合，遵循宽严相济、综合裁量原则，通过“观察期”引导当事人主动纠正违法行为，实现法律效果与社会效果统一。建立法制审核和集体讨论机制，确保裁量合法合理。
三、适用对象
（一）基本适用主体
1.定点医药机构（含医疗机构、药品经营单位等）；
2.参保人员（享受基本医疗保险、生育保险、医疗救助等待遇的个人）；
3.医疗保障经办机构（负责基金支付、管理的机构）；
4.其他相关主体（如商业保险机构、药品供应商等）。
（二）优先适用主体
1.医疗保障领域新业态企业（如互联网+医疗健康服务机构）；
2.中小微定点医药机构；
3.首次违法且危害后果轻微的市场主体。
四、适用条件
（一）必备前提（需同时满足）
1.初次违法：近2年内首次发生医疗保障领域违法行为（不限于同一类）；
2.后果轻微：未造成医疗保障基金损失或损失金额较小（定点医药机构≤2000元，参保人员≤500元）；
3.配合调查：主动配合执法部门调查，如实提供证据材料；
4.完成整改：在观察期内按要求完成整改并通过核查。
（二）具体适用情形
1.初次违法且危害后果轻微
①定点医药机构初次出现分解处方、超量开药等行为，基金损失≤2000元且及时纠正；
②参保人员初次将医疗保障凭证交由他人冒名使用，基金损失≤500元且主动追回损失；
③其他符合《广东省医疗保障局行政执法减免责清单》中“可以不予处罚”的情形。
2.及时改正且消除危害后果
①责令改正后立即停止违法，退还违规基金，完善内部管理制度（如建立基金审核机制）并提交整改报告；
②通过自查自纠主动报告违法行为并完成整改，未产生社会不良影响。
（三）例外情形（不适用本制度）
1.严重危害基金安全：骗取基金≥4000元、造成重大健康损害、伪造证据或虚构服务套取基金；
2.情节恶劣或影响严重：疫情期间挪用防控专用基金、阻碍执法或打击报复举报人；
3.多次违法或拒不整改：近2年内同类违法行为被处罚≥2次、责令改正后拒不停止或整改不合格；
4.法定禁止情形：法律、法规明确应直接处罚或涉及刑事犯罪的。
五、办理程序
（一）启动阶段（立案后5个工作日内）
1.初步审查：执法人员对符合适用条件的案件，收集证据（如现场记录、基金数据、当事人陈述等），填写《执法“观察期”启动审批表》（附件1），提出适用意见。
2.审批告知：经执法部门负责人批准后，制作《执法“观察期”告知书》（附件2），载明违法事实、适用理由、整改要求（如退还基金、完善制度）、观察期限（一般7-30日，特殊可延长至60日）及逾期后果，送达当事人。
（二）整改核实阶段
1.当事人整改：在观察期内落实整改措施（如退还基金、培训人员、建立台账），并在期满前提交《整改完成报告》及证明材料（退款凭证、培训记录等）。
2.执法检查：执法部门在观察期内或届满后5个工作日内，现场核查整改情况，重点检查违法行为是否停止、措施是否有效、后果是否消除。
（三）决定阶段（核查后5个工作日内）
1.不予处罚：整改完成且无新违法的，制作《不予行政处罚决定书》（附件3），注明“初次违法且及时改正，未造成危害后果”，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条不予处罚。
2.予以处罚：未完成整改、整改不合格或再次违法的，依法作出行政处罚决定，如罚款、暂停联网结算等。
六、附则
1.观察期内的“日”指自然日，其他程序中的“日”指工作日（不含法定节假日）；
2.本制度自2025年××月××日起施行，试行期限3年。
附件：1.执法“观察期”启动审批表.pdf
