为深化医疗保障制度改革，维护医保基金安全，汕尾市紧扣《广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》要求，以“制度筑基、技术赋能、监管协同”为主线，高效推进医保支付“驾照式记分”管理工作。截至目前，全市医保支付资格管理承诺书上传率达99.64%，率先完成质控规则校验、电子印章申请等核心任务，为医保基金监管创新提供实践样本。
一、高位统筹，构建责任闭环管理体系
一是聚焦政策落地，建立“清单化+动态化”机制。自省级政策印发以来，汕尾市迅速构建“政府统筹、部门协同、分级落实”工作格局。市政府分管领导靠前指挥，统筹医疗保障、卫生健康、药品监管部门联合转发实施细则，并建立定期调度机制，制定报送任务工作清单，明确业务科室、县（市、区）医保部门、定点医药机构“三责任”，实行“每月调度+每日通报”。通过粤政易工作群实时跟踪进度，局主要领导亲自调度，局分管领导协调推动，形成“部署-落实-反馈-督办”闭环管理，确保各项任务按时间节点有序推进。
二是聚焦思想破冰，实施“精准化+立体化”工程。针对部分机构认知偏差问题，创新开展“三个一”宣贯行动：举办一场高规格培训会，3月13日邀请专家对全市200余名医保干部、机构负责人开展专题授课；打造一个全媒体矩阵，通过微信公众号、官网发布政策解读12篇，结合医保基金监管集中宣传月、法治化营商环境普法活动，发放宣传手册5000余份；建立一套答疑机制，组建政策咨询专班，通过电话以及12345、“粤医保”平台实时解答机构疑问800余次，推动定点机构从“被动执行”向“主动参与”转变。
二、技术驱动，打造智能监管数字底座
一是聚力系统联通，实现“全机构+全流程”管理。聚焦数据壁垒问题，成立技术专班开展“清零攻坚”行动。针对前期仅39家机构接入国家医保信息平台两定协同子系统的现状，通过“一对一”技术指导、“点对点”故障排查，推动全市751家定点医药机构于5月20日前全部完成系统接入，实现人员信息采集、备案、记分等10项核心业务“一网通办”。
二是聚力功能升级，构建“智能化+标准化”模型。按照“提前三天、质量优先”原则，重点突破两项创新；一项是率先完成质控规则校验，建立包含20类常见违规行为的智能校验模型，实现违规行为自动识别率达90%；另一项是提前完成电子印章申请，实现经办端审签业务100%电子化，审批效率提升50%。其中，记分维护功能支持“多点执业累积记分、多人违规批量处理”等场景，操作效率提升80%。
三、数据治理，夯实精细管理基层基础
一是强化编码治理，落实“全口径+动态化”管控。对标全国医疗保障信息业务编码标准，开展编码攻坚行动：全面采集定点医疗机构四类卫生技术人员、医保结算审核人员及零售药店负责人信息，5月14日前即完成5007条人员编码维护；建立“季度更新+实时纠错”动态管理机制，通过机构自查、部门抽查、系统核查三级校验，确保编码准确率达99.8%。统一编码体系打通了跨机构数据壁垒，为智能监管提供精准数据支撑。
二是强化承诺管理，推行“标准化+精准化”模式。将承诺书上传作为基础工程，实施“双轨攻坚”：聚焦上传轨道，建立“红黄蓝”进度预警机制，对上传率后两名的县（市、区）实施红牌督办，对紧随其后两名的进行黄牌预警，通过公布明细、每日销号、领导检收等方式，推动两定机构于5月20日前实现应传尽传；聚焦校验轨道，建立“三审三校”质量管控体系，通过系统自动核验、人工逐份审核、随机抽样复核，确保承诺书签署规范率达100%，清理重复数据320条，数据质量位居我省前列。
四、协同共治，构建全域覆盖监管格局
一是坚持部门协同，建立“信息共享+联合惩戒”机制。构建“医保牵头、部门协同、结果互认”监管网络：医保部门每月向卫健、药监部门推送记分数据，卫健部门将记分结果与医师执业考核挂钩；药监部门将记分情况纳入药店信用评级，对违规药店实施重点监管。同时建立“反向通报”机制，卫健、药监部门向医保移送涉嫌欺诈骗保线索，并联合查处违规案件，形成“监管-处置-反馈”闭环。
二是坚持社会参与，创新“行业自律+公众监督”模式。构建“三位一体”社会监督体系：邀请医药行业协会专家参与政策制定，聘请组建15名社会监督员；设立20万元举报奖励基金，出台《欺诈骗保举报奖励实施细则》，2024 年以来受理举报线索10条，查实8条，追回违规医保违规金额30.94万元。通过社会力量参与，形成“人人参与监管、全民守护基金”的良好氛围。
虽然汕尾市在医保支付“驾照式记分”管理工作中取得了阶段性成效，但仍存在一些问题和不足，如部分定点医药机构对记分结果应用不够深入、信息化系统功能有待进一步优化等。下一步，汕尾市将以钉钉子精神持续推进医保支付“驾照式记分”管理，确保6月底前见实效，并通过制度创新、技术创新、监管创新，构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制，为医保基金安全筑牢防护网，全力推动医疗保障事业高质量发展。
