2025年以来，汕尾市医保局在市委、市政府的正确领导下，在省医保局的精心指导和大力支持下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，聚焦攻坚推进“百千万工程”，围绕中心、服务大局，持续深化医疗保障制度改革，推动医保事业高质量发展取得新成效。

　　一、基本医疗保险运行安全稳健

　　（一）参保人员情况

　　截至2025年12月31日，全市基本医疗保险参保人数达262.2653万人，占全市常住人口270.11万人的97.10%，参保覆盖面稳定在95%以上，参保质量持续提升，参保结构更加优化。其中：参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）27.4629万人，参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）234.8024万人。

　　（二）基金收支情况

　　2025年，全市基本医疗保险基金（含生育保险）总收入388797.37万元、总支出379255.91万元，医保基金收支平衡，略有结余。

　　职工医保基金收入124142.32万元（其中，统筹基金收入91504.69万元），支出117546.80万元（其中，统筹基金支出89161.12万元）。

　　居民医保基金收入264655.05万元，支出261709.11万元。

　　（三）待遇享受情况

　　2025年全市享受住院待遇354659人次，同比下降0.41%，其中职工享受住院待遇42654人次，同比增长9.77%，居民享受住院待遇312005人次，同比下降1.66%；次均住院费用11738.59元，其中职工12894.26元，居民11580.60元；享受门特待遇1625868人次，同比增长72.55%，其中职工享受门特待遇231313人次，同比增长60.23%，居民享受门特待遇1394555人次，同比增长74.78%；享受门诊待遇2320495人次，同比增长53.84%，其中职工享受门诊待遇727322人次，同比增长48.64%，居民享受门诊待遇1593173人次，同比增长56.34%。

　　二、医保助力降低生育成本

　　截至2025年底，生育保险参保19.8073万人，同比增加7521人。生育保险基金待遇支出8198.70万元。享受生育待遇153584人次，其中女职工享受生育待遇16192人；享受产前检查100622人次，住院分娩9391人次，享受津贴3862人次。2024年10月1日起，我市已将取卵术等8个辅助生殖项目纳入医保支付范围。2025年，全市累计3474人次接受辅助生殖医保项目治疗，惠及1460人。

　　三、医保助力乡村振兴

　　2025年，全市医疗救助支出20282.05万元，其中：资助困难群众参保110029人、4401.16万元；基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度累计惠及农村低收入人口就医538774人次，减轻医疗费用负担15880.89万元。

　　四、异地就医直接结算便捷群众就医

　　截至2025年底，全市共有跨域联网定点医药机构503家，其中：98家定点医疗机构接入省异地平台，94家实现住院/普通门诊跨省结算，88家门诊特定病种省内结算（83家跨省），39家生育机构全覆盖；405家药店开通省内跨市个人账户结算。

　　2025年，住院费用异地就医直接结算132874人次、同比增长6.49%，医保基金支付127612.49万元、同比下降1.06%；门特费用异地就医直接结算200768人次、同比增长42.50%，基金支付27214.35万元、同比增长25.57%；普通门诊费用异地就医直接结算416128人次、同比增长72.54%，基金支付4665.88万元、同比增长61.39%。

　　五、医保支付方式改革减轻就医负担

　　截至2025年底，DRG付费细化分组方案在全市所有统筹地区落地实施，住院病例DRG付费覆盖率90.58%，全市已建立特例单议、预付金、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组五项配套机制。2025年市内定点医疗机构住院次均费用7985.34元，同比下降5.27%。

　　六、药品和医用耗材集中采购降低药品价格

　　2025年，推进医疗服务价格改革与治理，深化700多项医疗服务价格项目实施，开展2项医疗服务价格项目的治理工作，2025年评估结果显示未达到调价启动条件。

　　2019年以来，共组织全市医疗机构完成国家、省级及地市联盟组织的23批药品、35批医用耗材集采工作。其中，全市医疗机构2025年在采购平台累计采购药品和医用耗材总金额约13.29亿元，同比增加0.34亿元。

　　七、医保基金监管保障基金安全

　　2025年，全市共追回医保基金5295.26万元，作出行政处罚109宗，罚款1876.38万元，暂停医保定点服务资格30家，解除医保定点服务协议93家。

　　八、医保助力经济社会发展

　　支持“三医”联动发展。“十四五”期间医保基金累计支出172.44亿元，既为广大人民群众看病就医提供了坚实保障，也为医药行业发展、医药技术进步、产业能力提升提供了有力支持。

　　深化职工医保门诊共济保障改革。扩大个人账户共济的人员范围和资金使用范围，2025年全市个人账户共济使用4034.56万元，促进盘活存量资金，有效减轻参保人就医负担。

　　赋能医药产业。继续推行医保基金对医药企业的直接结算，2025年全市参与“两病”用药采购货款637.84万元，回款周期缩短到30天内，最快可实现15天回款。

　　注：本简报中部分数据因四舍五入，总计与分项合计略有差异。

　　数据基本来源于基金年报和统计年报。