2024年以来，市医保局在市委、市政府的正确领导下，在省医保局的精心指导和大力支持下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，聚焦攻坚推进“百千万工程”，围绕中心、服务大局，持续深化医疗保障制度改革，推动医保事业高质量发展取得新成效。

　　一、基本医疗保险运行安全稳健

　　（一）参保人员情况

　　截至2024年12月31日，全市基本医疗保险参保人数262.8939万人，占常住人口数268.26万人的97.68%，参保覆盖面稳定在95%以上，参保质量持续提升，参保结构更加优化。其中：参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）26.3695万人（在职职工21.2631万人，退休职工5.1064万人），参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）236.5244万人。

　　（二）基金收支情况

　　2024年，全市基本医疗保险基金（含生育保险）总收入397297.94万元、总支出381574.35万元，当期结存15723.59万元，累计结存392779.2万元。医保基金收支平衡，略有结余。

　　职工医保基金收入122646.37万元（其中，统筹基金收入90782.04万元），支出116397.04万元（其中，统筹基金支出86432.22万元）。当期结存6249.32万元，年末累计结存111873.69万元（其中，统筹基金累计结存60826.17万元），剔除一次性趸缴费收入后统筹基金累计结余可支付月数为7.7个月。

　　居民医保基金收入274651.57万元，支出265177.30万元，当期结存9474.27万元，年末累计结存280905.51万元，累计结余可支付月数为8.6个月。

　　（三）待遇享受情况

　　2024年全市享受住院待遇356126人次，同比增长9.67%，其中职工享受住院待遇38857人次，同比增长9.35%，居民享受住院待遇317269人次，同比增长9.71%；次均住院费用11777.71元，其中职工13519.59元，居民11564.37元；享受门特待遇942265人次，同比增长36.25%，其中职工享受门特待遇144366人次，同比增长33.88%，居民享受门特待遇797899人次，同比增长36.74%；享受门诊待遇1508377人次，同比增长72.83%，其中职工享受门诊待遇489312人次，同比增长59.84%，居民享受门诊待遇1019065人次，同比增长97.09%。

　　二、生育保险降低生育成本

　　截至2024年底，全市生育保险参保人数19.0552万人，生育保险待遇支出10830.57万元，同比增长29.28%。

　　三、医疗救助助力乡村振兴

　　2024年，全市医疗救助支出18996.66万元，其中：资助困难群众参保113676人、4319.67万元；实施收入型救助46616人、440965人次、11432万元；实施支出型救助948人、6419人次、3244.99万元。

　　四、异地就医直接结算便捷群众就医

　　截至2024年底，跨域联网503家定点医药机构，其中：98家定点医疗机构接入省异地平台，94家实现住院/普通门诊跨省结算，88家门诊特定病种省内结算（83家跨省），39家生育机构全覆盖；405家药店开通省内跨市个人账户结算。

　　2024年，住院费用异地就医直接结算124776人次、同比增长11.29%，医保基金支付128975.84万元、同比增长8.87%；门特费用异地就医直接结算140892人次、同比增长70.84%，基金支付21671.93万元、同比增长69.95%；普通门诊费用异地就医直接结算241174人次、同比增长1105.27%，基金支付2891.05万元、同比增长547.11%。

　　五、医保支付方式改革减轻就医负担

　　2024年，全市深入实施按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式（以下简称“DRG”）付费，按DRG付费的定点医疗机构达到84%，分组器覆盖了所有实际付费医疗机构病种，按DRG付费的住院费用占全部住院费用的比例为91%。2024年，全市住院次均费用为8906.37元，同比减少284.4元，同比下降3.09%；平均住院天数为6.28天，同比下降0.09天，同比下降1.43%。

　　六、药品和医用耗材集中采购降低药品价格

　　常态化运行医疗服务价格动态调整机制，2024年经评估未符合调价启动条件。

　　2019年以来，组织全市医疗机构落实22批930多种药品和13批21类医用耗材集采的报量、分量、落地等工作，集采药品耗材不断扩面增长，基本覆盖我市医院各科室的常用药。其中，全市医疗机构2024年在省、深圳、广州平台累计采购药品和医用耗材总金额约12.946亿元，同比减少0.172亿元。

　　七、医保基金监管保障基金安全

　　2024年，全市医保系统共检查定点医药机构575家，处理违法违规机构137家，其中：暂停协议定点医药机构服务协议12家，解除协议定点医药机构服务协议31家。2024年，追回医保基金4885.35万元（其中自查自纠退回违规金额985.17万元），行政处罚金额2157.95万元。移交公安机关欺诈骗保案件1宗，曝光典型案例66宗。

　　八、医保助力经济社会发展

　　支持“三医”发展。汕尾市医保局成立以来，2019年至2024年医保基金累计支出180.43亿元，其中：2019年支出22.52亿元，2020年支出23.4亿元，2021年支出30.76亿元，2022年支出31.34亿元，2023年支出34.25亿元，2024年支出38.16亿元，年均增速达11.12%，既为广大人民群众看病就医提供了坚实保障，也为医药行业发展、医药技术进步、产业能力提升提供了有力支持。

　　深化职工医保门诊共济保障改革。扩大个人账户共济的人员范围和资金使用范围，2024年全市个人账户共济使用2371.43万元，促进盘活存量资金，有效减轻参保人就医负担。

　　“三结算”赋能医疗、医药。落实推进医保基金对医疗机构的即时结算，大幅压缩医保基金拨付时限，最短将压缩到3个工作日。率先推行医保基金对医药企业的直接结算，全市参与“两病”用药采购货款约462万元，回款周期从原来的1年多缩短到30天内，最快可实现15天回款。推动医保基金与商业保险的同步结算，实行与基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算，参保群众看病就医一次性完成所有保险结算，大大提高了报销效率。

注：本简报中部分数据因四舍五入，总计与分项合计略有差异。