市依法治市办：

　　　根据根据中央和省有关精神、《中共汕尾市委、汕尾市人民政府印发<关于贯彻落实广东省法治政府建设实施纲要（2016--2020年）>的实施方案》(以下简称《方案》)的总体要求，我局紧紧围绕法治工作目标任务，突出重点，稳中求进，持续推进法治政府建设，各项工作取得明显进展，为我市医疗保障事业高质量发展和医疗保障体系建设营造了良好法治环境。现将有关情况报告如下：

　　一、2020年度法治建设情况

　　（一）组织开展法治宣传教育

　　1.组织学法和普法工作。一是严格按照《法治政府建设实施纲要》要求，把宪法和重要法律法规学习列入局党组会议和局务会议重要学习内容。二是在等特殊时间节点加强医保相关法律法规的宣传，在打击欺诈骗保宣传月学习《中华人民共和国社会保险法》等；在4·15全民国家安全教育日组织学习《中华人民共和国国家安全法》等，强化法律意识；组织学习疫情新冠肺炎疫情防控工作法律法规。三是组织处级及以下国家工作人员运用广东省国家工作人员学法考试系统参与宪法等专题学考；组织人员参加2020年行政执法证考试，通过率为100%。

　　2.举办“新时代医保 心连心服务——医保大篷车”系列活动。通过通俗易懂、图文并茂的解读，让在场群众快速地了解与自身利益密切相关的医保政策。

　　（二）加强依法履职能力建设

　　1.做好规范性文件合法性审查工作。对局起草的《关于修订新冠病毒检测项目价格的通知》、《汕尾市医疗救助市级统筹实施方案》等7份规范性文件进行合法性审查，严格规范制定程序，界定审查范围、明确审查标准、规范审查流程。

　　2.推进便民利民措施。一是继续推行异地就医医保直接结算和医疗救助“一站式”结算工作。二是抓好医保事项分批进驻“粤省事”平台，全面推开医疗保障网上查询功能全开放。启动城乡居民医保参保登记、异地就医备案登记、生育保险备案登记等10项网上办理功能，提高高频业务线上办的比例。三是全面推广医保电子凭证激活应用，推进定点零售药店扫码购药，定点医疗机构扫码就医、线上挂号问诊，开药、诊间支付全过程均可网上完成，确保全市定点医疗机构普遍开展医保便民服务。

　　3.推进医疗保障工作制度化、规范化。一是完善基本医疗保险医疗费用结算办法，2020年6月印发《汕尾市基本医疗保险医疗费用结算办法（2020年修订）》。二是做好新冠肺炎疫情防控医疗服务价格管理工作，联合卫生健康、市场监管、财政等部门印发《关于修订新冠病毒检测服务项目价格的通知》。三是进一步完善基本医疗保险制度，不断提高待遇保障水平，印发《关于调整城镇职工医保退休人员个人账户划拨标准的通知》。四是全面推进我省生育保险和职工基本医疗保险的合并实施。我局根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（粤府办〔2019〕24号）等要求，我局起草了《汕尾市贯彻落实生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》上报市政府并经市政府常务会议通过，市政府办公室于2020年1月2日印发，并于2020年1月起开始实施，实现统一的参保登记、基金征管、监督管理、经办服务、待遇保障、风险管控。五是贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，进一步健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四项重要机制，完善医药服务供给、医保管理服务两个支撑，确保制度成熟定型，保障公平高效，管理优化协同。六是深化重点领域改革，加快职能转变。主要包括：第一，推进医保支付方式改革。修订完善按病种分值付费为主，床日定额、人头包干和项目结算为辅多层次复合型的结算办法，进一步加强医保精细化管理。第二，完善医保协议管理制度。制定出台汕尾市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法和经办规程，推行定点医疗机构分级管理和内部医保精细化管理，着力构建“1+1+N”管理制度模式，完善医保定点机构准入、评估、考核、退出机制，保证公平阳光透明实施协议管理。第三，完善医药服务价格机制。进一步推动公立医疗机构基本医疗服务价格改革，理顺医疗服务比价关系，促进公立医疗机构良性运行，着手探索建立药品、医用耗材交易价格共享机制、医疗项目准入制度、医药服务价格信息监测机制，协同推进价格函询、约谈制度。

　　4.全面梳理权责清单。根据“三定”方案和有关文件，我局对机构改革划转的职能进行了全面梳理、清理调整，编制了《汕尾市医疗保障局权责清单》，经市司法局审核后及时对外公开，接受社会监督。

　　（三）推进行政决策科学民主依法决策

　　认真执行省市重大行政决策相关规定，推动进一步完善重大行政决策公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定等程序，确保决策制度科学、程序正当、过程公开、责任明确，推进依法行政决策。2月份，我局制定了重大行政决策事项计划表，包含汕尾市医疗救助市级统筹实施方案等三个事项。

　　（四）加强执法检查工作

　　引入第三方智能审核服务团队参与我市基金监管和打击欺诈骗保工作，对全市医保定点医疗机构2018年以来结算数据进行100%全覆盖筛查和协助开展各类专项检查。各县（市、区）医保和卫生健康部门组织指导定点医疗机构开展自查整改工作并对自查整改工作进行复核；市级医保部门组织实施全市医保定点医药机构市级飞行检查。建立医保、卫健、市场监管、公安多部门联合协同监管，充分发挥举报奖励、社会监督员参与、第三方力量监管力量、和大数据智能审核等手段，推进医保违法违规行为的专项治理，进一步加大对欺诈骗保行为的打击力度，规范医保经办和医疗服务行为。

　　（五）强化对行政权力的制约和监督

　　1.自觉接受人大法律监督和政协民主监督。主动向人大代表报告工作，听取其意见和建议，认真及时办理人大议案、代表建议。自觉接受政协的民主监督，虚心听取他们对工作的意见和建议。目前，我局收到人大代表议案建议（主办件）1件、政协提案2件（协办件），均已办结。

　　2.接受审计监督和专门监督。接受审计部门重点开展对医保基金审计，接受市纪委监委对转变机关作风、提高行政效能、强化行政问责等方面的监督。

　　3.主动接受社会监督和舆论监督。畅通群众监督渠道，通过门户网站、电子信箱、信访投诉、行风评议等途径，主动接受社会监督。

　　4.积极推行政务公开。一是加强重大政策的解读，做到及时同步。将重要政策文件的解读在官方网站、微信公众号、官方微博中进行公布公示，并通过纸质媒体连载解读、定期见面会等各种形式广泛宣读。二是做好政府信息公开工作。建设汕尾市医疗保障局政府信息公开目录和政务公开专栏。在汕尾市政府信息公开业务平台开通医疗保障局账号，以汕尾市医疗保障局政府网站为主要载体，及时依法依规履行主动公开政府信息和依申请公开政府信息职责。

　　二、存在问题和下一步计划

　　目前，我局建设法治政府工作虽然取得了一定的成绩，但对照法律法规和上级的要求以及人民群众的期望，仍存在一定的差距，主要有：普法工作有待进一步推进；法制机构人员不足，目前未配备法律专业人员，法治力量薄弱。

　　下来，我们将进一步贯彻落实《法治政府建设实施纲要（2015－2020年）》《广东省法治政府建设实施纲要（2016－2020年）》《中共汕尾市委、汕尾市人民政府印发<关于贯彻落实广东省法治政府建设实施纲要（2016--2020年）>的实施方案》，加强规范性文件管理工作，完善行政决策机制，加强法治学习宣传，全面提高依法行政能力，推动我市医疗保障系统法治建设取得新成效。

　　（一）加强制度建设。一是积极开展医保法律和业务方面的调查研究，为医保工作提供法规咨询和决策参考，结合医保领域执法工作实际，认真总结和研究各方面提出的意见和建议。二是加强对局内规范性文件的审查，确保行政规范性文件合法有效。三是着力推进重大行政决策机制规范化建设，结合医保工作实际，出台本局重大行政决策管理规定，科学合理地界定决策权限，完善决策程序，健全决策规则，稳步实现医疗保障决策论证充分，决策过程公开透明。四是切实推进行政执法公示、行政执法全过程记录、重大行政执法全过程记录等三项制度的贯彻落实。

　　（二）做好普法工作。加大对医疗保障相关的法律法规、规范性文件及政策措施的宣传力度，针对社会各界及相关利益群体提出和反映的问题加强政策解读和舆论引导；创新医保法治宣传方式，根据热点焦点问题，开展有针对性的法律法规和政策制度的宣传教育，营造良好的舆论氛围和工作环境。

　　（三）加强队伍建设。一是加强法治力量。引入法律专业人员参与医保工作，不断壮大医保法治队伍。二是开展干部职工法律知识、专业知识培训工作，提升人员综合素质。三是探索建立行政执法制度，落实对违法责任的追究，不断提高法治意识和执法水平，内强素质，外树形象。

汕尾市医疗保障局

2021年2月25日