为深入学习贯彻党的二十大、中央经济工作会议、全国两会精神，深入学习贯彻习近平总书记对广东系列重要讲话和重要指示精神，按照市委八届四次全会、市委经济工作会议、全市高质量发展大会部署，坚持稳中求进工作总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，服务和融入新发展格局，坚持政治引领，按照保障稳中有进、管理精细科学、服务便捷人性、改革稳妥系统、“三医”协同治理的思路，着力推动全市医疗保障工作高质量发展，在新征程上勃发新气象，走好新的赶考路，特制定本重点工作安排。

　　一、进一步健全稳健可持续的筹资运行机制

　　1.巩固基本医疗保险参保覆盖率。进一步强化医保扩面征缴力度，确保参保覆盖率稳定在95%以上，确保困难群体应保尽保。结合“统模式”改革，配合税务部门推动职工医保、居民医保征收模式改革落地，持续提升参保管理质量。做好各类人员参保情况的分析和规划，加强与税务部门协同联动，积极推动新形态就业人员在就业地参加职工医保、非就业人员在居住地参加居民医保。推进“十大民生实事”，提高城乡医保财政补助标准，落实困难人群资助参保政策，增加群众预期。加强部门间协同配合，依托各级党委和政府，积极协调教育、人社等部门，聚焦中小学、技工学校、高校以及非义务教育阶段学生儿童等重点人群，探索有效提高参保率的工作机制。加大工作经费投入，创新宣传方式，开展精准宣传，向群众充分展示政府惠民补贴和医保惠民实效，提升全民参保意识，在全社会形成“我要参保”的良好氛围。

　　2.加强收支预算管理。做好医保基金预算、决算编报工作，进一步规范预算编制工作流程，完善预算管理制度。积极做好转移支付资金预算编报和绩效评价，用好用实转移支付资金，不断提升转移支付资金对医疗保障工作的支撑作用。加强医保形势分析和绩效评价，按季度开展全市医保形势分析，将医保形势分析与工作谋划有机融合。加强统计经办人员的业务培训，切实提升统计报表的自审质量。

　　3.持续落实基金运行月报告制度。加强预算执行监督，实施预算绩效管理，做好资金和项目管理。严格执行基本医疗保险支付范围和标准，实施公平适度保障，努力实现中长期精算平衡。

　　二、加快完善医保待遇保障机制

　　4.深化医疗保障制度改革。贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《广东省深化医疗保障制度改革的若干措施要求》《汕尾市深化医疗保障制度改革实施方案》，拟定年度工作安排，细化工作清单，压实工作责任，按计划、项目化纵深推进医疗保障制度改革。同时，梳理形成年度工作报告，总结经验和成效，查摆问题和不足，进一步固根基、扬优势、补短板、强弱项，确保改革任务落地落实，协同推进“五医联动”改革。

　　5.进一步健全多层次医保制度体系。全面落实医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。依法依规推进门诊共济保障改革，根据改革情况分类细化完善措施，完善处方流转机制，做好定点零售药店门诊统筹管理。加强服务管理协同联动，多渠道保障参保人门诊就医购药可及性。进一步完善生育保险制度，落实我市失业人员参加生育保险和享受生育保险待遇政策。按照国家、省部署，完善生育支持措施，健全各类人群生育保障机制。进一步完善我市医疗救助政策体系，根据《广东省医疗救助办法》，出台《汕尾市医疗救助实施细则》，优化分类资助参保政策，合理调整救助标准，稳步提升救助水平。探索罕见病医疗救助工作，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，健全完善防范化解因病返贫致贫风险长效机制，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线，夯实医疗救助托底保障功能。完善医保制度建设，以我市待遇清单为蓝本，认真梳理经办过程中存在的历史遗留问题及需要明确说明的问题，并借鉴其他城市的做法，制定出台《汕尾市基本医疗保险暂行办法》。开展大病保险第四期投保工作，做好2022年大病保险审计工作以及第四期大病保险项目测算工作，制定《汕尾市基本医疗大病保险（2024—2026年）工作方案》，优化我市大病保险制度。优化“善美保”第二期承保方案，开展对2021、2022年“善美保”运行情况审计工作，制定优化“善美保”城市定制型商业补充医疗保险第二期承保方案。

　　6.持续做好新冠感染疫情防控医疗保障工作。落实“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策，全力支持我市疫情防控平稳转段。继续做好救治费用、疫苗及接种费用等医疗保障，做好医疗机构资金拨付，畅通结算渠道。助力药品耗材稳价保供。确保患者应保尽保、待遇应享尽享、困难群众应救尽救。

　　三、深入推进医保重点领域改革

　　7.持续深化医保支付方式改革。贯彻落实国家、省 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划，按照技术规范要求完善制度配套，细化我市DRG分组方案，于3月底前完成 2022 年度住院医疗费用的清算工作。指导深汕中心医院纳入DRG结算，协调第三方DRG服务团队做好数据分析，提供分析报告，并制定培训计划，强化对深汕中心医院DRG改革辅导，同时建立沟通协调机制，完成DRG结算方式过渡。完善中医特色医保支付体系，推动中医优势病种、中医日间病房落地见效，支持中医药传承创新发展，满足参保群众中医药服务需求。优化政策措施，大力推进紧密型县域医共体医保支付方式改革试点工作。继续深化DRG改革，学习国家试点城市经验，协调财政部门制定出台医保基金总额预算管理办法，并制定出台DRG绩效评价办法。

　　8.强化医保医药服务管理。做好医保药品、诊疗项目和医用耗材目录管理，按省《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 (2023 年版 )》，按季度及时更新医保药品、诊疗项目、医用耗材医保支付范围，贯彻落实疫情相关的医保目录临时调整政策。做好国家医保谈判药品落地使用工作，完善“双通道”管理机制，将新增国家谈判药品及时纳入“双通道”管理药品范围，探索建立国家医保谈判药品单独支付政策，保障参保人用药需求。持续推进“两病”示范城市创建工作，创新“联盟+专区”药品采购模式，打通国谈、国采以及“两病”门诊药品直接支付结算，解决“两病”门诊药品供应短缺问题，加快推进村卫生站打通医保“一站式”结算服务。开展第三次集中服务月活动，推动县区、医院开展人群认定工作，提高“两病”认定率、就医率、待遇享受率，完成“两病”示范城市验收。持续推进医保精细化管理工作，继续做好定点医药机构分级管理评定工作，落实评定结果运用，总结医保精细化管理成果，打造医保精细化管理亮点。做好精神病、血液透析定额结算标准调整，委托第三方做好我市精神病、血液透析住院等项目成本测算，结合基金运行情况，适时提出调整方案。

　　四、持续强化医保基金监管力度

　　9.加快建立医保基金监管长效机制。健全完善日常审核、“以上查下”“交叉检查”方式以及挂牌督办机制。健全完善社会监督、举报奖励、监督检查、智能监控、信用管理等制度，完善多部门联合执法协调机制。加强医保公共服务机构内控机制建设，强化压实协议管理。贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》以及实施细则，研究我市具体实施办法，开展集中宣传月活动，营造良好的基金监管社会氛围。深入开展医保基金监管业务培训，增强法治意识。

　　10.加大医保基金监管力度。制订医保基金年度工作安排、监督检查计划，统筹市县两级行政、经办机构和第三方力量，组织督促医疗机构开展自查自纠，落实对定点医药机构日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。开展检查检验、精神类疾病、康复理疗等重点领域的监管，开展打击诈骗保专项整治，做好违法违规线索核查处理，组织开展重大线索和典型案件查办。完成省局交叉检查出检任务。加强典型案例曝光。

　　11.创新医保基金监管方式方法。积极引入第三方监管力量，完善智能监控制度，推进医保智能监控应用，建立监督检查常态机制，建立健全风险识别、预警和防控机制，促进基金监管向大数据全方位、全流程、全环节的智能监管。持续落实联席会议制度，加强部门综合监管，推进行刑衔接、行纪衔接工作。

　　五、加快推进医保服务供给侧改革

　　12.深化药品与耗材集中采购机制改革。组织医疗机构按时按量完成国家和省级组织的第八批等药品和脊柱、种植牙等医用耗材带量采购任务，落实好阿莫西林、药物球囊等多批次集采协议期满后接续工作。制定落实包括结余留用政策在内的各项配套措施。结合招采子系统和平台功能，强化医疗机构线上采购监管，净化采购环境。积极推进医保基金与医药企业直接结算货款，完善采购在线支付结算机制，提高结算效率，确保及时回款。

　　13.强化医药服务价格管理。做好省局部署医疗服务价格项目成本调查和人工关节、妇科计生等类别医疗服务价格项目定价工作。推进新增、修订、转归等医疗服务价格项目定价工作，规范全市医疗服务项目收费行为。围绕种植牙全流程做好医疗服务价格调控，规范医疗机构收费行为，开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理。开展医疗服务项目价格评估工作，稳妥有序实施医疗服务价格动态调整。做好医药价格和供应异常变动的监测预警，实施医药价格及采购供应动态监测机制。

　　六、提升医疗保障公共服务能力和水平

　　14.推进医保服务标准化规范化。执行全省统一的医保经办政务服务事项清单，制定实施全市医保经办政务服务事项清单，统一办事指南和操作规范，进一步优化办事流程。执行省级生育保险、医疗救助等业务经办规程，优化转移接续、职工医保退休待遇核定等业务经办流程。配合税务部门推动“统模式”改革，平稳转变职工医保、居民医保征收方式。结合新修订的《医疗保障统计调查制度》，强化部门间协调联动，明确部门分工责任，加强各项业务数据与指标的统计和审核，对照省局要求做好报表填报工作。

　　15.持续推进医保服务通办建设。推动经办政务服务事项下沉基层。推动医保政务服务事项上线互联网和移动终端，实现医保高频经办服务事项在国家医保服务平台APP、“粤医保”微信小程序等线上办理渠道应上尽上。强化经办服务宣传推广力度。

　　16.加强医保经办系统行风建设。规范经办窗口服务建设和业务办理，全面落实政务服务“好差评”制度，提高群众满意度。优化全市医保系统行风建设工作，明确建设和评价标准，持续做好日常监测。配合开展全省交叉检查工作。

　　17.加强两定协议管理。落实两定管理办法，实现定点医药机构年度核查全覆盖。推进医疗机构院内医保精细化管理，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，建立考核评价机制，规范定点医药机构分级管理。

　　18.持续优化异地就医结算服务。持续扩大定点医药机构覆盖范围，简化异地就医备案登记手续。开展异地就医报错问题常态化治理工作，推进异地就医直接结算服务更加畅通高效。加快推进省内跨市就医个人账户联网直接结算工作，在前期试点基础上，协调人社、银联等部门，进一步加大定点医药机构POS终端改造力度，推动定点医药机构支持省内跨市就医个人账户联网直接结算。同时，积极协调推动我市职工医保个人账户在省内实账地区定点医药机构联网直接结算。

　　19.推进信息业务编码标准落地使用。规范应用已上线的业务子系统和业务中台，不断推进新上线子系统和业务中台的测试上线及投入应用，督促指导定点医药机构做好系统接口升级改造，实现新平台在就医购药全流程的深化应用。做好编码动态维护和深化应用，组织本市按时保质做好编码信息的采集、上报、审核等工作，做到全量完整维护、及时入库、动态调整、赋码后同步更新，确保数据信息完整性、准确性、时效性，为提升医保信息化水平提供数据标准支撑。同时，推进编码在定点医药机构内部信息系统中的应用，实现带码入库、带码使用、带码结算。

　　20.推进“互联网+医保”便民服务。加大医保电子凭证推广应用力度，进一步提高激活率和结算率，深化医保电子凭证全流程使用、医保移动支付、电子处方流转等便民服务应用。同时，依据《汕尾市医疗保障经办政务服务事项清单（2023版）》，及时调整更新广东政务服务网事项，同步推进“粤医保”“粤省事”“善美村居”“善美码”等小程序应用，持续推进服务“网上办”“指尖办”，切实提高医保公共服务可及性、便捷性和规范性。

　　21.推进医保法治化建设。做好“谁执法谁普法”工作，加大对医疗保障相关的法律法规、规范性文件及政策措施的宣传力度，开展有针对性的法律法规和政策制度的宣传教育，推进医疗保障普法工作深入开展，营造良好的舆论氛围和工作环境。

　　22.推进“民情地图”工作平台建设。完善重大疾病巡访医保服务工作机制，与“民情地图”技术团队沟通协调，针对数据错漏、系统不完善的问题进行升级改造，加强数据传输，开发图层系统，更完整直观展示工作成效。谋划拓展“善美村居”平台更多功能事项，在前期平台上线及“善美码”场景开发的基础上，加强与技术团队的沟通对接，探索上线更多便民利民功能事项。对接做好“I汕尾·爱生活”平台建设，按照工作安排，切实做好接口改造对接，整合善美村居医保政务服务资源，提升本地化医保指尖服务能力。

　　23.做好医保政策宣传。充分利用网站、微信等渠道加强宣传，提高政策知晓率，注重媒体融合运用，让医保声音传到更开、更广、更深入。及时回应社会关切，合理引导预期，充分发挥社会力量，鼓励群众、媒体参与医疗保障的社会监督，为做好全市医保工作营造良好的社会氛围。

　　七、全面强化自身建设

　　24.全面加强党的领导和党的建设。全面深入贯彻落实新时代党的建设总要求，把党的政治建设摆在首位，坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为头等大事和首要政治任务，深刻领会“两个确立”的决定性意义，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，坚决落实“两个维护”十项制度机制，切实把党中央、省委和市委的各项决策部署落到实处，贯穿于医保工作之中。坚持党对一切工作的领导，发挥局党组核心领导，以加强党建为引领促进医疗保障事业发展。强化局党组的政治建设，不断完善党组有关制度建设。

　　25.持续深化理论武装。组织开展各类型的学习教育活动，持续深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大、二十届二中全会、全国两会精神，及时跟进学习党中央国务院、省委省政府、市委市政府和国家、省医保局部门最新会议、重要决策部署精神。落实党组中心组理论学习制度，制定党组理论学习中心工作安排，做好会议记录、台账等工作。

　　26.持之以恒抓好党风廉政建设。深入贯彻全面从严治党要求，落实党风廉政建设责任制，坚决贯彻执行中央八项规定及其实施细则精神，加强党章党规党纪教育，坚决反对“四风”，力戒形式主义、官僚主义。推动机关党风廉政建设制度化，完善内控机制建设，建立问责追究体系，筑牢拒腐防变防线。加强对廉政风险防控管理，推动机关党风廉政建设制度化、完成内控机制建设，深入开展医疗保障领域风险点隐患排查，制定风险防控预案。建立完善廉政教育制度，落实抓早抓小工作机制，常态化开展谈心提醒活动。

　　27.深化政治机关建设。严格落实党内政治生活制度要求，强化政治机关意识教育，推动思想政治、意识形态工作落细落实落具体。认真实施新一轮基层党组织建设三年行动计划，深化模范机关创建工作。落实“三会一课”制度，严格按要求召开党员大会、民主生活会、组织生活会、民主评议党员。坚持开展“一月一主题”主题党日活动，每月按要求制定活动方案，认真组织党员参加活动，并做好会议记录、台账工作。加强机关党务管理工作，做好新党员发展工作，做好党员接收、党费收缴等工作，按要求做好党务公开等工作。充分发挥党支部战斗堡垒和党员先锋模范作用，严肃组织生活，创新“党建+”工作新模式，推动党建工作与中心工作相融合。

　　28.落实意识形态工作责任制。全面掌握医疗保障领域意识形态建设的实际情况，常态化开展风险隐患排查，密切关注存在的新动向和风险点。加强宣传阵地建设和管理，完善官网、官微信息发布和安全管理制度。健全医疗保障系统舆情研判制度，严格按照网络舆情处置流程图的处置流程和“信息灵、反应快、处置得当”的要求，加强意识形态领域的情报信息搜集研判，及早发现掌握欺诈骗取医保基金等影响意识形态安全的苗头性、倾向性、潜在性问题，努力做到预防在先、发现在早、处置在小，决不允许出现重大意识形态事件和政治舆论风波。全面提升网络安全防护，抓好日常监管，推动网络安全保障体系建设。守好舆论阵地，牢牢把握网络舆论的正确导向，着力建设良好的网络生态，加大宣传力度，营造网络安全人人有责、人人参与的良好氛围。

　　29.完善内部管理。继续健全机关党建、业务、日常管理等各项规章制度，完善制度体系建设，推进机关各项工作制度化、规范化、常态化。坚持实干勤政，把效能提升作为关键，建立完善闭环落实机制、落实“项目化、清单式、销号制”要求，全面加强督查督办。

　　30.加强队伍建设。加强干部理念信念教育、革命传统教育、形势政策教育、先进典型教育，提高党员教育管理针对性和有效性。狠抓系统干部队伍能力建设，提高抓改革、促发展、保稳定能力，加大干部培训力度，结合医疗保障事业发展需求，组织开展人员培训，切实提升干部的履职能力和专业能力水平，着力打造绝对忠诚、敢于担当、干净干事、能打胜仗的“狮子型”医疗保障干部队伍。