2025年，市医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大、党的二十届三中全会和中央经济工作会议精神，深入贯彻落实习近平总书记视察广东重要讲话、重要指示精神以及关于医疗保障工作的重要指示批示精神，紧紧围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，贯彻落实省委“1310”具体部署以及全省、全市高质量发展大会精神，坚持以人民为中心，继续在待遇提升、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务供给侧改革、公共管理服务等重点工作上出成效、创亮点、当示范，进一步推动全市医疗保障工作高质量发展。

　　一、进一步健全稳健可持续的筹资运行机制

　　1.巩固提升参保覆盖率。以覆盖全民、依法参保为目标，实施推进《汕尾市2023—2025年社会保险扩面征缴三年行动工作方案》，压实各级、各部门责任，加大宣传发动经费投入，进一步强化医保扩面征缴力度，确保参保率稳定在95%以上，努力实现应保尽保。认真执行《广东省社会保险费税务征收实施办法》，做到分工清晰、权责分明、严密高效、运行有序，确保职工医保费、生育保险费按时足额征缴和各项待遇正常发放。贯彻落实《汕尾市人民政府办公室关于做好2025年度城乡居民基本医疗保险参保缴费征收有关工作的通知》（汕府办函〔2024〕169号），持续强化宣传力度，不断优化征收方式，深化“一人一档”全民参保数据库经办应用，科学精准扩大参保覆盖面。

　　2.强化医保基金运行管理。加强收支预算管理，扎实做好医保基金预算、决算编报和审核工作，进一步规范预算编制工作流程，完善预算管理制度。加强转移支付资金预算编报和绩效评价，用好用实转移支付资金，不断提升转移支付资金对医疗保障工作的支撑作用。加强医保形势分析和绩效评价，按季度开展全市医保形势分析，将医保形势分析与工作谋划有机融合。

　　二、加快完善医保待遇保障机制

　　3.持续完善医保待遇保障。优化调整普通门诊待遇保障政策，提高职工医保普通门诊待遇，将职工医保普通门诊年度限额提高不低于50元，报销比例暂不调整。落实异地就医差异化管理，完成异地就医起付标准配置，除异地安置、异地长期居住、常驻异地工作外，住院就医起付标准统一调整为1200元，调整异地就医转诊、临时外出就医基金支付标准，其中异地转诊支付比例降低10%，临时外出就医支付比例降低20%，并做好指导医保中心完成政策解读和培训工作。落实国家、省长效参保机制，根据国家、省关于建立长效参保机制的要求，落实长效参保机制，扩大职工医保个人账户使用对象范围、落实连续参保激励和基金零报销激励机制，对未连续参保或未在集中参保期参保的，设置固定等待期和变动等待期。

　　4.进一步健全多层次医保制度体系。优化调整医疗救助政策，按规定调整最低生活保障边缘家庭及支出型救助对象初次救助起付线，其中最低生活保障边缘家庭成员由原2900元调整至3076元，支出型由原7250元调整至7689元；提高医疗救助年度限额，做好医疗救助基金数据测算，由原15万元调整至20万元。聚焦我市“西承东联桥头堡，东海岸战略支点”全新发展定位，学习借鉴国家试点城市先进经验，提高站位，打开融湾发展格局，以推动长期护理保险为契机，发挥医保撬动作用，锚定盘活居家养老、社区养老的目标，优化医疗健康、养老服务资源配置，促进医养深度融合，助力我市打造康养一体化产业链，为全省推进长护险工作提供汕尾经验。

　　三、深入推进医保重点领域改革

　　5.持续深化医保支付方式改革。持续深化改革、强化运行监测、打造“广东汕尾样板”，以“小切口、快平稳”方式完成DRG政策制度优化更新，完成2024年度年终清算工作，制定出台《汕尾市DRG付费实施细则》，结合我市实际情况修订DRG特病单议制度，落实DRG支付方式改革工作组、意见反馈及协商谈判等机制，逐步探索形成总额预算管理下，以DRG结算为主、其他结算办法为辅，医共体支付方式、中医优势病种、日间手术、特病单议等综合性住院结算管理办法。落实康复病种按床日定额结算改革，完成我市康复病种按床日定额结算定点医疗机构申请准入，对2024年度符合结算办法的医疗费用，在2024年度年终清算中进行调整，并加强年度运行监测。持续推动陆河县紧密型县域医共体支付方式改革实施，指导陆河县完成紧密型医共体可分配总额核算工作，督促指导陆河县完成紧密型医共体转诊起付线差额收取等实施细则配套工作，强化紧密型医共体运行监测。

　　6.强化医保医药服务管理。做好医保药品、诊疗项目和医用耗材目录管理。结合《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年版）》要求，按季度及时更新医保药品、诊疗项目、医用耗材医保支付范围。做好国家医保谈判药品落地使用工作。将新增的国家谈判药品及时纳入单独支付和“双通道”药品范围。牵头制定出台两定机构准入评估经办规程，量化准入评估指标，规范两定机构管理；加强业务培训，提高经办机构审核、评估人员服务意识，提高服务管理水平。加快推动纳入医保支付范围的村卫生站支付结算，提升基层群众医疗保障水平。

　　7.持续推进“两病”示范城市创建工作，持续推动处方流转、“双通道”平稳运转。挖掘创建亮点、总结创建经验，做好两病定点医疗机构处方流转、两病遴选药店处方承接工作，优化我市“双通道”电子处方流转通道，解决价格堵点问题；优化全市遴选药店布局，进行遴选药店综合评估，对已通过遴选药店近年运行情况进行监督考核，考核不达标的予以退出，并扩大遴选药店数量，增加“双通道”遴选药店数量；强化“联盟+专区”药品集采和货款直接结算保障机制运行监管，适当扩大“联盟+专区”的药品范围。

　　8.聚焦医药服务供给侧改革任务。贯彻落实国家、省及地市联盟组织各批次药品、耗材带量集中采购和使用工作，规范医疗机构采购行为，落实集采相关配套政策及国家药品集采医保资金结余留用政策，深入推进药品集采“三进”工作。持续推进医保直接结算事项，创新医保基金结算方式，提升医保基金使用绩效，更好保障人民群众多元化健康需求。

　　9.推动医疗服务价格管理提质增效。持续推进医疗服务价格管理。开展医疗服务价格动态调整评估，进一步理顺比价关系、发挥杠杆功能，提高体现技术劳务价值的医疗服务价格，指导医疗机构开展新增、特需医疗服务，做好医药价格指数编制工作，开展医疗服务价格监测，分批次开展医疗服务价格规范治理和调定价等工作。

　　四、持续强化医保基金监管力度

　　10.落实医保基金监管任务。落实日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”。梳理基金监管存量问题，推进存量问题“清零行动”落实。积极配合国家局和省局做好迎检、出检等工作，抓好基金检查后续处理和整改。严格按要求落实好县、市两级要情报告制度，做好我市日常监督检查、专项整治和飞行检查等数据定期上报工作。

　　11.加大打击欺诈骗保力度。按照国家局、省局的统一部署，聚焦重点领域和重点内容，组织开展好打击欺诈骗保专项整治。发挥好部门联合监管合力，落实医保基金综合监管部门间联席制度，加强信息共享。健全一案多处、行刑衔接、行纪衔接以及线索移送工作机制，促进监管结果协同运用。

　　12.创新基金监管方式。推进定点医药机构智能监控事前预警，推动“两库”同步更新和本地化应用，建立健全智能审核规则。探索以大数据、生物识别、区块链为特征的非现场监管。加快推动建立以信用为基础的新型监管格局，健全完善守信激励和失信惩戒机制。积极引入商业保险机构、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。

　　13.促进行政执法工作规范化。落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，规范行政执法自由裁量权使用。完善《汕尾市医疗保障基金监管检查工作规程》，进一步规范医疗保障基金监管检查，确保医疗保障基金的安全运行。加大监管执法人员培训力度，提高监管人员能力及执法水平。

　　14.加大宣传强化社会监督。继续与国家局、省局同步在4月开展医保基金监管集中宣传月活动，采取线上线下多渠道、多形式宣传。积极曝光典型案例，按照实事求是、公开公平公正、“应曝尽曝”的原则，用好正反两方面典型案例，强化警示震慑。积极落实举报奖励制度，动员社会力量参与医疗保障基金监督。积极落实社会监督员制度，定期召开社会监督员座谈会，邀请社会监督员参与监管检查，充分发挥社会监督员的作用。充分发挥医保基金监管专家库临床专业性，积极引导专家参与基金监管工作，紧紧围绕“合理用药、合理检查、合理治疗、规范收费”等原则，加强对定点医药机构医保基金使用行为的监管。

　　五、提升医疗保障公共服务能力和水平

　　15.提升经办服务建设水平。贯彻落实《社会保险经办条例》，执行全省统一的医保经办政务服务事项清单，推进医保领域“高效办成一件事”服务落地见效。推进“一人一档”全民参保数据库建设，做好全民参保管理服务，深化“一人一档”数据库经办应用。持续推进异地就医直接结算联网扩面，完善异地就医结算管理服务，推进职工医保个人账户异地共济。规范做好基金结算清算工作，加强基金预付管理，推进基金即时结算改革。强化费用审核管理，深化智能审核应用，推动费用审核工作规范化、科学化、精细化。加强两定机构协议管理，完善两定机构动态管理机制，统一两定服务协议范本，加强协议履约考核。规范经办机构核查检查流程和协议处理，依法依规用好协议处理。健全完善内控管理制度，加强内部风险防范，强化系统正风肃纪。

　　16.提升智慧医保建设水平。深化国家医保信息平台招采子系统应用，推动国家医保信息平台DRG/DIP功能落地应用，强化医保支付方式改革技术支撑；充分利用好医保信息平台数据，强化事前提醒、事中审核、事后监管，深化智能监管子系统落地应用。持续推进“两结合三赋能”工作，深化数据分析应用，推进建设数据回流库，构建汕尾市医保大数据中心；强化大数据赋能精准化、个性化主动服务，完善“一人一档”数据并加强经办应用，精准提供服务。持续做好“走流程找堵点”活动，加快推进“三电子两支付”在更多定点医药机构落地应用，全面推进医保药品耗材追溯码采集工作，深入推进人脸识别技术应用，优化提升以“粤医保”为主要服务平台的全流程医保公共服务体验，深化“民情地图”“善美村居”“善美码”“i汕尾·爱生活”等本地化平台功能应用，推动医保公共服务智慧化。加强网络和数据安全能力建设，提高技术防护水平。加强运营运维管理，保障系统行稳致远。

　　17.提升法治医保建设水平。加强行政规范性文件和重大行政决策管理，严格工作程序和档案管理，做好规范性文件清理工作。贯彻执行《广东省医疗保障局权责清单（修订版）》《广东省医疗保障局行政执法减免责清单》，加大行政执法信息平台和行政执法监督平台的推广应用力度，促进全面严格规范公正文明执法。严格落实“谁执法谁普法”责任，加大相关法律法规、规范性文件及政策措施的宣传力度，开展有针对性的法律法规和政策制度的宣传教育，推进医疗保障普法工作深入开展，营造良好的舆论氛围和工作环境。

　　六、全面强化自身建设

　　18.全面加强党的领导和党的建设。全面深入贯彻落实新时代党的建设总要求，把党的政治建设摆在首位，坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为头等大事和首要政治任务，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，坚决做到“两个维护”十项制度机制，切实把党中央、省委和市委的各项决策部署落到实处，贯穿于医保工作之中。坚持党对一切工作的领导，发挥局党组核心领导，强化局党组政治建设，不断完善党组有关制度建设,以加强党建为引领促进医疗保障事业发展。

　　19.持续深化理论武装。组织开展各类型的学习教育活动，持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大、党的二十届三中全会、全国两会精神，及时跟进学习党中央、国务院、省委省政府、市委、市政府和国家、省医保局部门最新会议、重要决策部署精神，持之以恒强化以学铸魂，引导党员干部时刻筑牢信仰之基、补足精神之钙、把稳思想之舵。落实党组理论学习中心组制度，制定党组理论学习中心工作安排，做好会议记录、台账等工作。把学习党的创新理论作为党员干部教育培训的主课、必修课，贯穿理论教育、党性教育和履职能力培训全过程各方面，教育引导广大党员干部学好马克思主义看家本领，自觉做习近平新时代中国特色社会主义思想的坚定信仰者和忠实实践者。增强教育培训的系统性、针对性、有效性，不断创新理论武装的方式方法，坚持经常性教育和集中性教育相结合、理论武装和实践运用相结合、强党性和增本领相结合，健全落实以学铸魂、以学增智、以学正风、以学促干长效机制。

　　20.持之以恒抓好党风廉政建设。深入贯彻全面从严治党要求，落实党风廉政建设责任制，认真开展好学习贯彻中央八项规定精神学习教育，坚决贯彻执行中央八项规定及其实施细则精神，加强党章党规党纪教育，坚决纠正“四风”，力戒形式主义、官僚主义。健全正风肃纪常态化机制，锲而不舍落实中央八项规定精神，推进作风建设常态化长效化，全面加强党的纪律建设，涵养求真务实、清正廉洁的新风正气。保持战略定力和高压态势，一步不停歇、半步不退让，深入推进风腐同查同治，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，坚决打赢反腐败斗争攻坚战持久战、总体战。

　　21.深化政治机关建设。严格落实党内政治生活制度要求，强化政治机关意识教育，推动思想政治、意识形态工作落细落实落具体。认真实施基层党组织建设三年行动计划，深化模范机关创建工作。落实“三会一课”制度，严格按要求召开党员大会、民主生活会、组织生活会、民主评议党员。坚持开展主题党日活动，认真组织党员参加活动，并做好会议记录、台账工作。加强机关党务管理工作，做好新党员发展工作，做好党员接收、党费收缴等工作，按要求做好党务公开等工作。充分发挥党支部战斗堡垒和党员先锋模范作用，严肃组织生活，创新“党建+”工作新模式，推动党建工作与中心工作相融合。

　　22.落实意识形态工作责任制。全面掌握医疗保障领域意识形态建设的实际情况，常态化开展风险隐患排查，密切关注存在的新动向和风险点。加强宣传阵地建设和管理，完善官网、官微信息发布和安全管理制度。健全医疗保障系统舆情研判制度，严格按照网络舆情处置流程图的处置流程和“信息灵、反应快、处置得当”的要求，加强意识形态领域的情报信息搜集研判，及早发现掌握欺诈骗取医保基金等影响意识形态安全的苗头性、倾向性、潜在性问题，努力做到预防在先、发现在早、处置在小，决不允许出现重大意识形态事件和政治舆论风波。全面提升网络安全防护，抓好日常监管，推动网络安全保障体系建设。守好舆论阵地，牢牢把握网络舆论的正确导向，着力建设良好的网络生态，加大宣传力度，营造网络安全人人有责、人人参与的良好氛围。

　　23.完善内部管理。继续健全机关党建、业务、日常管理等各项规章制度，完善制度体系建设，推进机关各项工作制度化、规范化、常态化。制度建设要与管党治党需要相适应、与党的各项建设相配套，全方位织密制度的笼子，同时加强系统集成，使各项制度成为有机整体。增强制度权威性和执行力，教育引导广大党员干部牢固树立制度意识，形成尊崇制度、遵守制度、捍卫制度的良好氛围。加强跟踪问效，强化对制度执行的监督，推动各项制度落实落地，把制度优势更好转化为管党治党效能。

　　24.加强队伍建设。加强干部理想信念教育、革命传统教育、形势政策教育、先进典型教育，提高党员教育管理针对性和有效性。狠抓系统干部队伍能力建设，提高抓改革、促发展、保稳定能力，加大干部培训力度，结合医疗保障事业发展需求，组织开展人员培训，切实提升干部的履职能力和专业能力水平，着力打造绝对忠诚、敢于担当、干净干事、能打胜仗的“狮子型”医疗保障干部队伍。

　　25.做好医保政策宣传工作。充分利用官方网站、微信公众号等渠道加强宣传，提高政策知晓率，注重媒体融合运用，让医保声音传得更开、更广、更深入。及时回应社会关切，合理引导预期，充分发挥社会力量，鼓励群众、媒体参与医疗保障的社会监督，为做好全市医保工作营造良好的社会氛围。