汕医保〔2024〕45号

汕尾市医疗保障局 汕尾市中级人民法院 汕尾市人民检察院 汕尾市公安局 汕尾市财政局汕尾市卫生健康局关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知

各县（市、区）医疗保障局、人民法院、人民检察院、公安局、财政局、卫生健康局，红海湾经济开发区人力资源和社会保障局、华侨管理区教育与卫生健康局：

　　根据《广东省医保局、广东省高级人民法院、广东省人民检察院、广东省公安厅、广东省财政厅、广东省卫生健康委转发国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（粤医保发〔2024〕13号）有关要求，结合我市实际，制定《关于开展2024年汕尾市医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

汕尾市医疗保障局 汕尾市中级人民法院 汕尾市人民检察院 汕尾市公安局 汕尾市财政局 汕尾市卫生健康局

2024年7月8日

关于开展2024年汕尾市医保基金违法违规问题专项整治工作方案

　　为进一步强化医保基金监管，严厉打击医保基金违法违规行为，切实维护医保基金安全，按照《广东省医保局、广东省高级人民法院、广东省人民检察院、广东省公安厅、广东省财政厅、广东省卫生健康委转发国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（粤医保发〔2024〕13号，以下简称《通知》）要求，结合我市实际，制定本方案。

　　一、目标要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，按照国家六部委决策部署和省六部门《通知》要求，针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，严厉打击欺诈骗保行为，举一反三完善长效机制，通过“当下改”和“长久立”相结合，实现查办一案、警示一片、治理一域，推动医保基金监管高质量发展迈上新台阶。

　　二、整治重点

　　紧紧围绕国家六部委决策部署明确的三方面工作重点，结合本辖区内日常监管、抽查复查、交叉检查、大数据线索核查中发现的突出问题线索，会同各部门开展专项整治工作。

　　（一）聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。

　　（二）聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。

　　（三）聚焦纠治一体，对骨科、血透、心血管内科、检验、康复理疗、医学影像等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。

　　三、职责分工

　　各部门要按照国家六部委决策部署职责分工，积极落实专项整治要求，聚焦工作重点，依职责联合开展专项整治工作，统筹监管资源，发挥监管合力，确保整治效果。医保部门要主动作为，负责牵头开展专项整治工作，通过成立领导小组、落实部门联席会议制度和实行数据共享、信息互通、联合行动、案件（线索）移送等方式充分发挥各部门职能优势，形成合力确保整治成效。同时专项整治工作结束后，要负责梳理总结本地工作情况，并向相关部门通报。人民法院负责审理各类欺诈骗保犯罪案件，依法惩治医保骗保犯罪。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督，结合专项工作需要，必要时指导各地规范办案。公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查医保部门移送的涉嫌犯罪案件线索。财政部门根据职责对医保基金使用管理情况实施监督并协助查验医疗收费电子票据等工作。卫生健康部门负责加强医疗机构监管，规范医药服务及收费计费行为，积极处理医保部门移交的涉及医疗行为的线索，并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理。

　　四、工作举措

　　（一）依法分类处置。对欺诈骗保等违法犯罪行为，始终保持高压态势，重点打击在犯罪中起组织、指使、教唆等主要作用的幕后组织者、职业骗保人等。对一般违法违规问题，注重加强协议处理与行政处罚相衔接，持续推进问题整治深入开展自查自纠，国家医保局、省局下发骨科、血透、心血管内科、检验、康复理疗、医学影像等重点领域问题清单，各地要督促定点医药机构对照问题清单开展自查自纠。各地在开展监管检查过程中都要将上述六个领域作为检查重点，对自查自纠整改不到位或屡查屡犯的，要依法依规从严处置。

　　（二）强化数据赋能。以国家医保信息平台为依托，以智能监管子系统为抓手，通过大数据智能监管，筛查分析可疑数据线索，精准打击各类欺诈骗保行为。对医保结算费用排名靠前以及出现异常增长的药品、耗材等，予以重点监测，分析其中可能存在的违法违规行为。深挖监管大数据分析、辅助决策和应用赋能，拓展非现场监管工作，全面提升智能监管水平，推动大数据监管取得突破性进展。

　　（三）优化协同联动。完善专项整治协同联动机制，及时通报案件线索，压实工作责任，根据需要及时开展专题会商，紧盯不放、全程跟踪。医保部门要持续健全与人民法院、人民检察院的沟通会商机制，共同研究打击整治欺诈骗保实践疑难问题，发布典型案例，强化以案释法。持续健全与人民检察院、公安机关的数据共享、线索互移、联查联办机制，同步提升刑事打击和行政查处效能，推动行政执法与刑事司法双向衔接。联合财政部门查验医疗收费电子票据，合力落实举报奖励制度。与卫生健康部门建立线索移送机制，对涉及的医疗规范问题等，从前端加大监管力度。各部门要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索。有关部门要把医药领域腐败问题集中整治与专项整治一体谋划、一体部署、一体推进。同时要持续强化督查督办、监督指导和情况通报机制，对涉嫌犯罪的重大案件适时挂牌督办、联合督办。

　　（四）排查风险隐患。加大专项整治风险隐患排查化解工作力度，以发现风险、防控风险为目标，实现检查重点领域全覆盖。加强对发现的问题线索分析研判，强化信访举报线索研判和处置，要把线索核查作为专项整治的重要抓手，加强考核激励、督查督导，实现上下联动，同向发力。各县（市、区）医疗保障部门要高度重视国家医保局、省医保局、市局医保下发的可疑数据线索，逐条进行核查，确保线索清仓见底。对风险等级较高但核查进度缓慢的线索要列入市局重点检查，省局将列入进行省内交叉检查，国家医保局也将视情况开展抽查复核。

　　（五）健全长效机制。把整治工作与完善医保基金监管制度机制结合起来，深入查找并逐步解决医保基金监管制度机制短板和薄弱环节，健全防范欺诈骗保长效机制。要持续提升基金监管风险识别和查处能力。探索将专项整治工作与信用管理相结合，进一步强化定点医药机构自我管理主体责任，促进医药机构不断完善内部管理制度，自觉规范医药服务行为，合理有效使用医保基金，共同维护医保安全。

　　五、工作安排

　　（一）启动部署。制定印发《关于开展2024年汕尾市医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，成立汕尾市医保基金违法违规问题专项整治工作领导小组，由市医保局主要领导任组长、各成员单位分管领导为副组长、业务科室负责人为成员，市医保局基金监管科负责专项整治日常工作，确保按时保质完成专项整治工作。各地结合实际，制定具体措施，并将专项整治工作精神传达至统筹区所有定点医药机构。（2024年6月完成）

　　（二）自查自纠。市、各县（市、区）医疗保障部门督促统筹区内定点医药机构依法落实主体责任，按照本整治方案要求，对标问题清单，全面排查自《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来发生的所有医疗服务行为及医疗服务费用，并立行立改。（2024年6月中旬完成，已提前通知）

　　（三）集中整治。各地在定点医药机构自查基础上，聚焦工作重点，严格按照法律法规开展监督检查、联合整治，确保专项整治工作取得实效。（2024年11月完成）

　　（四）总结上报。各县（市、区）医疗保障部门要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并于12月上旬前上报专项整治工作情况。（2024年12月上旬完成）

　　六、工作要求

　　（一）加强组织领导。市、各县（市、区）医疗保障、人民法院、人民检察院、公安机关、财政、卫生健康等部门要加强组织领导，严守纪律规矩，严格规范执法，忠实履职尽责，明确工作重点和目标，加强协调配合，形成监管合力，确保整治工作顺利开展。

　　（二）加强宣传引导。要结合此前医保基金监管集中宣传月活动，加强政策法规宣传和警示教育，各地医保部门要选取本地区医保基金违法违规典型案例，制作一个警示教育宣传片，同时持续做好典型案例曝光工作，充分发挥教育警示和震慑作用。同时加强舆情监测预警，完善应急处置机制，避免形成负面舆情。

　　（三）加强信息报送。各县（市、区）医保部门要建立重大事项上报机制，对查处的重大案件及拟曝光的重要案例，及时上报市医保局。要建立内部通报机制，加大面向定点医药机构的典型案例内部通报力度，强化警示教育和震慑作用。