关于印发汕尾市开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革试点工作方案的通知

汕医保〔2021〕4号

各县（市、区）人民政府，市政府各部门、各直属机构：

　　《汕尾市开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革试点工作方案》业经市政府七届第89次常务会议审议同意，现予以印发。

　汕尾市医疗保障局

　　2021年1月13日

汕尾市开展按疾病诊断相关分组(DRG)

付费改革试点工作方案

　　按照《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）及《广东省医疗保障局关于同意汕尾市医保局开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革试点的复函》（粤医保函〔2020〕300号）等文件精神，为更好地保障我市参保人权益，发挥医保基金战略性购买作用，促进医疗保障和医药服务高质量协调发展，我市决定开展“总额控制下按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费”（以下简称“DRG付费”）改革试点工作。现结合我市实际，制定如下工作方案。

　　一、总体要求

　　(一)指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大精神，认真落实中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，全面建立并不断完善具有中国特色的DRG付费体系，实行精细化管理，激发医疗机构规范医疗行为、控制成本、合理收费，引导医疗资源合理配置，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，推动医疗服务供给侧改革，切实保障广大参保人基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

　　(二)基本原则

　　1.保障基本

　　坚持基金收支预算管理，实行医保付费区域总额控制，并在此基础上开展病组点数法付费，建立合理适度的激励约束机制，促进医疗卫生资源合理利用，提高医保基金使用效率。

　　2.形成合力

　　成立以市政府分管领导任组长，医保、财政、卫生健康、市场监管、人社、政务数据等部门参与的试点工作领导小组，同步建立专家团队，加强部门间协同配合，明确责任分工，形成工作合力，建立健全推动DRG付费改革试点的工作机制。

　　3.公开公正

　　坚持公开、公平、公正原则，公开DRG付费各项标准、方案、结果，公平结算各家医疗机构费用，公正分析各医疗机构实际情况，结合大数据，建立动态维护机制。

　　4.稳步推进

　　在按照我市医疗保险支付方式改革规划进度，稳步推进我市DRG付费改革工作，确保不影响医疗机构正常运行和参保人享受待遇。

　　二、工作目标

　　从提高医保基金精细化管理的角度出发，利用DRG原理，通过“总额控制下按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费”的方式，可以达到加强医保基金管理、提高基金使用效率、控制医疗费用不合理增长的目标。

　　一是通过DRG分组精确反映医疗成本，为医保成本控制提供精准依据，有效控制医疗费用不合理增长，提升医保基金使用绩效，保障基金安全。

　　二是通过DRG分组工作，使得医保经办机构与医疗机构达成分组结果的共识，推动医保与医疗机构之间建立平等高效的谈判机制。

　　三是应用分组结果将医保监管规则精细化到各病组，通过医疗机构间、病组间的纵向和横向比较，及时有效发现监管目标，釆取针对性措施，提升医保监管能力。

　　四是在总额预算的前提下以医保基金的支付能力为基础进行分组和支付测算，构建公平的竞争性分配机制，促使医疗机构主动降低医疗服务成本，提升服务质量，在医疗机构之间形成良性竞争。

　　五是在充分考虑医疗机构接诊能力的基础上，加入对医疗机构费用效率的考核，落实分级诊疗制度，推动一级、二级医疗机构多接受一般难度病人，三级医疗机构多接收高难度病人，更好优化医疗资源配置，更好地服务病人，有效提升群众就医满意度。

　　三、工作步骤

　　（一）前期准备阶段（2020年9月-12月）

　　1.组织开展调研考察

　　学习考察DRG付费改革国家试点城市的经验做法，结合我市实际开展调研及情况分析，制定实施计划、具体工作清单和时间计划表。

　　2.开展医保数据及信息分析调研

　　（l）分析医保的历史结算数据，确保结算数据的完整性、规范性。

　　（2）分析医疗机构的电子病案首页数据，要求医疗机构对于不符合要求的数据进行完善，确保电子病案首页数据信息能够满足工作需求。

　　（3）调研医疗机构信息化通道、HIS系统及病案系统的设定、硬件资源等情况，按国家医保信息平台的要求，提前做好与国家、省医保局对接工作，协调医疗机构配合DRG付费信息化建设进行改造。

　　3.成立DRG付费改革工作组

　　DRG付费改革工作业务量大、参与单位多，为快速平稳地推进整个工作，争取列入省试点城市，并成立试点工作领导小组及办公室，明确有关成员单位工作职责。在领导小组办公室下设综合推进组、经费保障组、病案质控组、信息技术组，由市医疗保障局牵头负责，建立协调机制，促进工作的推进和落实。

　　（二）制订方案阶段（2021年1月-3月）

　　1.引入第三方专业服务机构

　　DRG付费改革工作专业性强、信息化程度高，拟引入第三方服务机构提供专业技术支持。引入方式采取招投标购买第三方服务的形式进行，经费由财政资金解决。

　　2.开展DRG分组及分值计算

　　（1）规范基础编码

　　统一使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材等基础编码，完善我市医保信息系统，做好数据规范的基础工作。指导各定点医疗机构规范病案首页信息、医保收费信息，完善相关支撑信息系统。

　　（2）DRG分组准备

　　通过新建立的病案采集接口采集医疗机构的历史病案首页数据（2017年至2020年上半年），并从现行医保结算系统中提取医保同期的结算数据，做好数据校对和清理工作，为建立DRG本地化分组工作的数据模型做好准备。

　　（3）DRG分组及确定

　　按照统一分组原则，根据国家局DRG分组的主要诊断分类(MDC)和核心DRG分组(A-DRG)标准，对本地历史数据对全市疾病诊断进行初步分组；将初步分组结果发送给医疗机构，与医疗机构进行首轮沟通讨论；收集医疗机构的反馈意见，对分组情况进行校正，直至医疗机构基本认可，最终确定本地的DRG分组。

　　（4）计算DRG分组点数

　　通过本地历史数据计算各DRG分组权重点数；与医疗机构进行多轮沟通，讨论和确定分组权重点数；预测当年每个月的点数比例。

　　3.拟定DRG付费结算相关政策

　　（1）组织专家指导评估

　　分阶段有针对性的邀请专家对工作进行指导；对国家新出台的医保结算清单填报开展专项填报指导；对病案检查情况开展病案质量分析；通过对DRG付费改革进程中的节点、重要环节，邀请专家对汕尾市DRG付费改革进行现场调研指导。

　　（2）开展权重费率谈判

　　根据历史数据测算结果调整权重与费率，充分采纳临床专家的意见，制定出符合汕尾市本地情况的、可持续的DRG付费方案，在确保基础费率及支付导向不变的情况下，对DRG细分组进行现场谈判，为接下来模拟运行打下坚实的基础。

　　（3）拟订DRG付费办法及配套政策

　　广泛借鉴各地相关政策经验，依托专家团队，制定DRG付费相关配套政策，主要包括：定点医疗机构协议修订、DRG付费方案、DRG付费经办规程、医疗机构DRG付费考核办法等。

　　4.接口改造和信息系统建设

　　DRG分组对医疗数据的精度和广度要求较高，精度越高广度越大分组结果越精确，需要医疗机构在结算数据的基础上将更详细的病案信息、诊疗信息等数据上传，这项工作涉及医疗机构信息系统接口的改造。为加快项目的进度，医疗机构信息系统接口改造的工作可与国家医保信息平台上线工作同步进行。

　　5.组织开展培训宣传工作

　　DRG付费是一项新的付费模式，与现行按病种分值付费为主的付费方式有较大的差别，需要组织全方位多层次的培训，促使医疗机构提升对DRG付费改革工作的认识，优化内部管理模式，规范病案数据管理，加强信息化建设，加强医保及医疗机构有关人员培训，激发医疗机构内生动力，为全市全面实施DRG付费打好基础。

　　（三）测试评估阶段（2021年4月-6月）

　　1.开展模拟运行测试

　　2020年底在汕尾市人民医院、汕尾市第二人民医院、海丰县彭湃纪念医院、陆丰市人民医院、陆河县人民医院实行模拟运行，做实专家团队、业务标准、信息化建设、政策建设等基础性工作。在模拟运行测试基础上，探索全市推广路径，按照倒排工期的思路，持续建设、健全本市DRG专家队伍，形成传、帮、带的专家梯队，对全市定点医疗机构DRG相关接口建设、信息对接及病案质量提升进行指导，确保医保DRG付费管理平台顺利按期打通。

　　2.邀请DRG专家综合评估

　　邀请有关DRG专家对模拟运行测试情况综合评估、指导验收，及时发现问题及时处理问题，总结经验，完善DRG相关配套政策，为全市推广打好基础，明确路径。

　　（四）组织实施阶段（2021年7月起）

　　1.确定DRG付费预算总额

　　结合我市实际，充分考虑医保基金支付能力的前提下，制定全市医保基金支出预算总额。同时，确定纳入我市DRG付费的医保预算总额、医疗机构范围、支付范围等。

　　2.按月核算费用

　　各医疗机构每月上报实际发生的住院病例数据后，进行每月的基金分配核算工作。当确定各医疗机构当月拨付总额后，将其中大部分基金额度分配给各医疗机构作为当月实际分配额进行预拨；将剩余的基金额度纳入激励机制基金池。

　　3.年终决算费用

　　根据当年医疗机构所有病例及单据，结合基金分配质量控制管理体系，确定当年每个医疗机构的鼓励系数值；将激励机制基金池内当年基金额度通过鼓励系数确定医疗机构年终激励额度；结合各医疗机构每月预拨情况和年终激励情况，完成各医疗机构的年终决算，并进行年终拨付。

　　4.建立质控制度

　　加强费用审核监管工作，将医疗机构的业务数据通过医保智能审核系统进行审核，对于其中审核拒付的收费项目，扣除其所对应的医保金额；加强对医疗机构的监管，特别是针对医疗机构推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、套高病组、虚报服务量等新的支付方式下的突出问题，要加大各种违约、违规、违法行为的查处力度，防止负面效应的发生。

　　5.优化完善配套制度

　　在工作中不断完善DRG付费实施细则、特病单议议事规程等制度，完善医疗服务价格、收费等管理。进一步完善约束激励机制，保证医保基金安全，维护参保人员权益，调动医务人员积极性。

　　四、保障措施

　　（一）加强领导，落实责任。医保支付方式改革是推进医药卫生体制改革的一项长期任务，对于规范医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。各级政府要加强组织领导，各相关部门要明确分工、落实责任，积极参与按DRG付费改革试点工作，加快提升医保精细化管理水平。

　　（二）密切配合，积极探索。按照“前期调研、顶层设计、模拟测试、实施运行”四步走的工作步骤，各地各部门以及各定点医疗机构要统筹协调、密切配合，深度参与DRG付费改革试点工作，共同确定试点方案，积极探索推进路径，完善DRG付费相关政策、工作流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果，确保完成省医保局试点工作任务。

　　（三）加强宣传，营造氛围。推行DRG付费改革有利于引导医疗资源合理配置和参保人有序就医，促使医疗机构主动控费，促进分级诊疗，切实减轻患者负担。各地各部门要加强政策解读和宣传，使医疗机构、人民群众充分理解支付方式改革在推进医疗保障高质量发展提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性、维护医保基金安全运行等方面的重要作用，为DRG付费改革试点营造良好的舆论氛围。