汕医保规字〔2021〕3号

关于印发《汕尾市基本医疗保险基金住院

费用结算办法（试行）》的通知

汕医保〔2021〕55号

各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局，市医保中心，各医保定点医疗机构：

　　现将《汕尾市基本医疗保险基金住院费用结算办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

汕尾市医疗保障局汕尾市财政局

汕尾市卫生健康局

2021年6月26日

汕尾市基本医疗保险基金住院费用

结算办法（试行）

第一章  总则

　　第一条 根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）的文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于本市职工基本医疗保险（简称“职工医保”）和城乡居民医疗保险（简称“居民医保”）的住院费用结算。

　　第三条 本市基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组点数法（简称“DRG点数法”）结算为主，病种、床日、日间治疗（手术）、项目付费等相结合的多元复合式医保支付方式。

　　第四条 参保人员基本医疗保险待遇按照本市现行医保政策规定执行，不受结算办法调整的影响。

　　第五条 建立由市医保部门牵头，市财政、卫生健康等部门组成的市、县（市、区）两级DRG付费管理联席会议，负责研究决定DRG点数法结算办法、确定点数调整系数和协调处理重大问题等。市医保中心负责DRG点数法改革工作的具体实施。

第二章  总额预算管理

　　第六条 总额预算按照 “以收定支、收支平衡、略有结余”的原则合理编制。职工医保和居民医保基金统一纳入总额预算，实行分账核算，以年度医保基金支出预算为基础，确定全市医保基金支出年度总额控制目标。

　　第七条 医保基金实行市级统筹，建立风险调剂金制度。风险调剂金以当年度医保基金收入总额为基数，按照本市总额预算管理规定的比例提取。

　　第八条 医保基金住院费用总额预算包括年度市内和市外住院的医保基金支出。按照统筹区上年度医保基金决算总额和医保基金支出增长率确定。

　　当年度医保基金住院费用预算总额=上年度医保基金住院费用决算总额×（1+医保基金年度支出增长率）

　　(一)上年度医保基金住院费用决算总额含医保基金结余留用部分，不含合理超支分担及重大疫情或突发公共卫生事件等临时追加预算部分。

　　（二）医保基金年度支出增长率由市医保部门会同市财政、卫生健康等部门，组织市医保经办机构、紧密型医共体及其他定点医疗机构，综合考虑下一年度收入预算、社会经济发展水平、重大政策调整、异地就医和医疗服务数量、质量、能力等因素，通过协商谈判方式确定，原则上不超过省、市下达的医疗费用增长率控制目标。

　　第九条 当年度可分配医保基金住院费用总额（下称“可分配总额”）按如下方法计算：

　　可分配总额=当年度医保基金住院费用预算总额-异地联网结算费用-零星报销住院费用（不含已纳入医院按DRG点数结算部分）-大病保险保费支出-其他医保基金支付范围的支出费用+当年度按DRG点数结算参保人大病保险报销支付额

　　第十条 对于确因政策变动、重大疫情或突发公共卫生事件等客观因素，导致医保基金支出发生重大变动的，当年度可分配总额应给予合理调整。调整额度由市医保部门会同市财政、卫生健康等部门协商确定。年终决算时，根据市外异地住院支出实际情况对年度市内住院费用预算总额进行调整。

　　第十一条 健全“总额控制、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。年度决算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。

　　年度决算结余，结余部分再次分配各协议医疗机构留用；年度决算超支，先用医保基金风险调剂金予以补偿，不足部分由医保基金负担20%、定点医疗机构负担80%。

第三章   DRG管理

　　第十二条 全市统一执行国家医保部门颁布的疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、医保药品、医保医用耗材分类与代码和医保结算清单等标准。

　　全市的DRG分组使用国家版CHS-DRG分组方案进行分组，DRG分组标准由市医保部门颁布并定期调整。

　　第十三条 病组分为稳定和不稳定病组。病例数＞5且组内变异系数（CV）＜1的病组为稳定病组，反之为不稳定病组；组内病例数＞5且CV≥1的病组，经中间区段法再次裁剪后，CV＜1的纳入稳定病组，其他纳入不稳定病组。

　　稳定病组分为高倍率、低倍率与正常病例。

　　（一）高倍率病例是指：

　　1.属于基准点数≤100的病组且费用高于本病组平均住院费用3倍的病例；

　　2.属于100＜基准点数≤200的病组且费用高于本病组平均住院费用2.5倍的病例；

　　3.属于200＜基准点数≤300的病组且费用高于本病组平均住院费用2倍的病例；

　　4.属于基准点数＞300的病组且费用高于本病组平均住院费用1.5倍的病例。

　　（二）低倍率病例是指：稳定病组中，住院费用低于本病组平均住院费用0.4倍的病例。

　　（三）其他病例为正常病例。

　　第十四条 不稳定病组的病例、稳定病组中的高倍率病例、无法分入已有病组的病例，列入特病单议范围。特病单议由市医保经办机构组织专家评审，原则上每季度召开一次评审会议，对特病单议病例进行评审并核准点数。特病单议评审流程及规则由市医保部门另行规定。

第四章 点数法支付

　　第十五条 基准点数计算（保留2位小数）：

　　稳定病组基准点数=（本病组平均住院医疗费用÷全市平均住院医疗费用）×100；

　　不稳定病组基准点数=（本病组的中位住院医疗费用÷全市平均住院医疗费用）×100。

　　第十六条 点数调整系数旨在体现不同医疗机构间的医疗服务成本、医疗服务质量和医疗服务能力等差异，根据医疗资源分布和医疗机构功能定位、医院等级、历史医疗费用、诊疗服务能力、重点学科发展、弱势学科扶持等因素设置。本市医疗机构点数调整系数由成本差异系数、行为引导系数、分级管理系数、基础病组系数组成。

　　（一）成本差异系数=该等级医疗机构本DRG组的平均住院费用÷全市所有医疗机构本DRG组的平均住院费用，其中新纳入的协议医疗机构成本差异系数按同级别系数确定。

　　（二）行为引导系数由人次人头比、次均费用增长率、参保人费用负担比例增长率、住院率、病案首页填写质量等考核指标系数构成，分设0.95、1、1.05三个档次，数值低于0.95（含）的，按0.95计算；高于1.05（含）的，按1.05计算。

　　行为引导系数=（人次人头比考核系数+次均费用考核系数+参保人负担比例考核系数+住院率考核系数+病案首页填写质量考核系数）÷5。

　　1.人次人头比考核系数=同级别医疗机构平均人次人头比增长率÷该医疗机构实际人次人头比增长率

　　2.次均费用考核系数=同级别医疗机构次均医疗总费用增长率÷该医疗机构次均医疗总费用增长率

　　3.参保人负担比例考核系数=同级别医疗机构参保人负担比例增长率÷该医疗机构参保人负担比例增长率

　　4.住院率考核系数=同级别医疗机构住院增长率÷该医疗机构住院增长率

　　5.病案首页填写质量考核系数=该医疗机构病案首页填写准确率÷所有定点医疗机构平均的病案首页填写准确率

　　（三）分级管理系数结合协议医疗机构分级管理规定，AAA级在成本差异系数基础上加成1.5个百分点，AA级在成本差异数基础上加成0.5个百分点。

　　（四）为促进分级诊疗，选取部分病组临床路径变异度低、费用稳定的病组作为基层病组，推行基层病组同病同治同价，全市所有基层病组的医疗机构点数调整系数按该病组基本系数计算。

　　第十七条 病例点数扣减计算：

　　（一）病人出院后10日内再次以同一病组住院且无合理理由的，原则上将前一次住院医疗机构获得的点数进行减半计算（恶性肿瘤放、化疗等符合疗程规定的情况除外）。

　　（二）病人出院后10日内因同一疾病的延续治疗再次入院（恶性肿瘤放、化疗等符合疗程规定的情况除外），原则上同一医疗机构本次住院费用医保基金不予支付。符合双向转诊规定并通过汕尾市双向转诊系统在24小时内办理转入院手续的病例，本次住院医疗费用按住院过程不完整病例计算点数。

　　住院过程不完整病例=对应病组基准点数×（实际发生医疗费用÷该病组住院平均费用），最高不得超过该病组基准点数

　　第十八条 参保人员因急诊、抢救发生的医疗费用，符合住院诊疗常规，并在24小时内办理住院治疗的，其急诊、抢救期间发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用可一并纳入当次住院医疗费用结算，按照DRG点数法支付。

　　第十九条 定点医疗机构开展符合卫生健康部门相关规定、统筹区首次施行的医疗新技术时，建立创新单议组，原则上按项目付费给医疗机构。下一个医保年度，创新单议组符合分组条件的，纳入分组体系按DRG点数法支付。根据中医药服务特点，逐步建立符合中医药特色的DRG付费体系。

　　第二十条 市医保部门每年根据上年度DRG付费结算情况，提出DRG分组、基准点数和点数调整系数调整方案，组织DRG付费管理联席会议审议后公布，原则上每年更新并公布一次，期间不作变动。

第五章  基金结算

　　第二十一条 建立月度预付与年终清算的基金结算机制，按照“总额控制、点数计算、按月预付、年终清算”原则，将年度可分配资金总额按各定点医疗机构总点数分配结算。

　　（一）定点医疗机构于每月15日（节假日顺延，下同）前，完成上月住院病历的病案上传工作。对于当月结算，次月漏传、超过时限上传的病例，医保经办机构次月不予结算，统一于年终清算时一并结算。

　　（二）医保经办机构应于每月18日前完成第一次病例分组及初次分组结果下发，定点医疗机构在收到分组结果后，于每月30日内完成病例初审结果的核对、校正和申诉工作；医保经办机构原则上应在次月15日前完成病例调整、终审以及月度拨付工作，终审结果下发后作为年度结算的依据。

　　（三）月度拨付资金按应支付结算月度预付金的95%，预留5%作为服务质量保证金，并将当月定点医疗机构按点数结算病组的参保人员住院、大病保险“二次补偿”支付总额合并支付。

　　第二十二条 月度预付办法如下：

　　（一）当月预付点值=（上年度可分配资金总额÷12个月+本市参保人当月在本地住院的实际总医疗费用-本市参保人当月在本地住院的实际统筹基金总额-本市参保人当月在本地住院的实际大额医疗费用补充保险基金总额）÷月度预核总点数。月度预核总点数为全市定点医疗机构月度收治住院病例预核总点数之和。具体按以下方法计算：

　　1.稳定病组中正常病例预核点数=对应病组基准点数×点数调整系数；

　　2.低倍率病例预核点数=对应病组基准点数×（该病例实际发生总医疗费用÷全市该病组次均住院医疗费用）；

　　3.高倍率病例预核点数=对应的病组基准点数×点数调整系数+最高核准追加点数。其中最高核准追加点数=最高核准追加倍数×对应的病组基准点数，最高核准追加倍数=该病例总费用÷全市该病组次均住院医疗费用-上限裁剪倍率；

　　其中上限裁剪倍率按第十三条第（一）点高倍率病例点数对应倍率确定。

　　4.非稳定病组、无法入组的病例最高预核点数=病例总医疗费用÷全部病组住院次均费用×100。

　　（二）定点医疗机构月度预付费用=[当月该医疗机构预付总点数×月度预付点值-（本市参保人当月在本地住院的实际总医疗费用-本市参保人当月在本地住院的实际统筹基金总额-本市参保人当月在本地住院的实际大额医疗费用补充保险基金总额）]×95%预付比例-该月审核扣款。月度审核扣款总额为针对出院病例进行审核的违规金额合计。月度预付总点数为定点医疗机构月度收治住院病例预付总点数之和。具体计算办法：

　　1.稳定病组中正常病例、低倍率病例的预付点数=第二十二条第（一）点对应病例预核点数；

　　2.高倍率病例预付点数=该病组正常病例预付点数，即对应病组基准点数×点数调整系数；

　　3.非稳定病组、无法入组病例预付点数=病例总医疗费用÷全部病组住院次均费用×100。

　　稳定病组中的高倍率病例、非稳定病组的病例、无法分入已有病组的病例，按特病单议规则，其点数由市医保经办机构组织有关医疗机构和专家讨论确定。对评审结论符合特病的病例，属高倍率特病病例的，于次月追加差额点数；其余特病病例，于年终清算追加点数。

　　（三）在新年度公布DRG分组结果、基准点数和点数调整系数之前，用上年度的分组结果以及点数调整系数计算月度预结算，年度清算时再将公布分组之前的月度结算病案按新的分组和系数重新进行分组、计算。

　　第二十三条 年度清算办法如下：

　　（一）全市年度点值=[全市当年度可分配资金总额+（本市参保人当年度在本地住院的实际总医疗费用-本市参保人当年度在本地住院的实际统筹基金总额-本市参保人当年度在本地住院的实际大额医疗费用补充保险基金总额）]÷年度总点数。

　　（二）年度总点数=统筹区各定点医疗机构的年度总点数之和。

　　其中，各定点医疗机构的年度总点数=定点医疗机构年度病例总点数±奖罚点数。

　　第二十四条 年度各病例点数计算：

　　（一）正常病例的病例点数=对应病组基准点数×点数调整系数。

　　（二）低倍率的病例点数=对应病组基准点数×（该病例实际发生总医疗费用÷全市该病组次均住院医疗费用），最高不超过该病组基准点数；

　　（三）对疑难危重、病情复杂且无法入组的特殊病例，如病例数量过少、组内资源消耗差异过大、开展新技术(符合卫生健康行政部门相关规定且为本市首次施行的医疗新技术)且无相应历史数据等特殊病例，由市级医保经办机构定期组织专家进行特病单议确定相应点数，作为年度结算的依据。特病单议病例点数按以下方法计算：

　　1.非稳定病组、无法入组病例点数=（该病例总医疗费用-不合理医疗费用）÷全部病组次均住院医疗费用×100。

　　2.高倍率病例点数=对应的病组基准点数×点数调整系数+核准追加点数。其中核准追加点数=核准追加倍数×对应的病组基准点数，核准追加倍数=（该病例总费用-不合理医疗费用）÷全市该病组次均住院医疗费用-上限裁剪倍率。

　　其中上限裁剪倍率按第十三条第（一）点高倍率病例点数对应倍率确定。

　　第二十五条 定点医疗机构住院基本医疗费用以每年1月1日至12月31日为一个结算年度。各定点医疗机构应在规定时间内申报结算年度医疗费用，医保经办机构原则上在每年3月底完成上年度年度清算工作，并按照服务协议等有关规定结算服务质量保证金。

　　第二十六条 年度清算时，各定点医疗机构应偿付总额（下称“年度应偿付总额”）=全市年度点值×年度总点数-（本市参保人当年度在本地住院的实际总医疗费用-本市参保人当年度在本地住院的实际统筹基金总额-本市参保人当年度在本地住院的实际大额医疗费用补充保险基金总额）

　　年度清算应偿付额=年度应偿付总额-月预付金额总额。

　　1.定点医疗机构住院医保基金报销总额＜年度应偿付总额70%的，按实际医保基金报销总额作为年度应偿付总额；

　　2.定点医疗机构住院医保基金报销总额≥年度应偿付总额70%且＜年度应偿付总额90%的，按定点医疗机构住院实际医保基金报销总额的110%作为年度应偿付总额。

　　3.定点医疗机构住院实际医保基金报销总额≥年度应偿付总额90%的，按定点医疗机构住院年度应偿付总额作为年度实际支付总额。

　　第二十七条 各定点医疗机构要规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，不得增加参保人员的个人负担，个人政策范围外自费费用（医药用耗材除外）比例原则上控制在10%以内。对高于当年度总医疗费用10%部分，年度清算时，在年度应偿付总额中扣除，并在签订定点服务协议中予以明确。

　　第二十八条 支持医疗机构开展新技术，提升专科服务能力。新技术的开展应符合卫生健康部门相关规定，由定点医疗机构提出报备申请，经组织专家评议，可按其医疗服务项目价格合理确定点数，作为年终清算的依据。

　　鼓励符合日间手术资格条件的定点医疗机构开展日间手术，日间手术病例与其他符合DRG点数法范围的病例一同入组，按照一般病组病例点数核算。

　　第二十九条 定点医疗机构可向医保经办机构申请拨付年度周转金，用于为参保人员提供医疗服务的资金周转。年度周转金核拨额度原则上不得超过上年度该医疗机构统筹基金记账住院医疗费用2个月平均值。

第六章  紧密型医共体结算

　　第三十条 紧密型医共体（以下简称“医共体”）是指实现了人、财、物一体化的县域紧密型医共体和城市医疗集团。

　　医共体县域内所有定点医疗机构发生的基本医疗保险住院费用结算按照本办法规定，统一采用总额预算下的DRG点数付费结算。

　　第三十一条 县域实行医保基金总额预算管理，年度预算总额由市医保部门会同市财政、卫生健康部门核定。

　　县（市、区）医保部门会同本级财政、卫生健康部门结合县域医保基金收支实际情况，确定医共体年度付费总额。

　　第三十二条 健全医共体建设监测指标评价体系，通过医共体就医秩序、医疗卫生服务能力、医疗卫生资源利用情况、基层健康管理水平等维度，重点考核县域内住院人次比、人均医疗费用增长率、基层就诊率、县域就诊率、基层医疗卫生机构床位使用率等指标，采用定性、定量指标监测医共体建设工作落实情况，推动医共体良性发展。

　　第三十三条 支持医共体发展，建立激励约束机制。年度清算时，按照“总额控制、结余留用、合理超支共担”的原则，给予奖励补充。

第七章 保障机制

　　第三十四条 市医保、财政、卫生健康等部门要按各自职责，加强对DRG点数法付费工作的组织领导和监督管理。市医保局要牵头组织制定相关配套政策，监督指导支付方式改革推进工作。市财政局要将改革成效作为紧密型医共体建设奖补资金分配的重要因素。市卫生健康局应加强各定点医疗机构病案系统管理及病案管理培训工作，对疾病编码工作进行指导和检查，加强对本地区医疗费用增长率等情况的监测，加强对定点医疗机构及医务人员执业行为的监督管理，及时查处违法违规执业行为并予以通报。

　　第三十五条 市医保经办机构牵头建立与定点医疗机构的谈判协商机制，及时解决DRG点数法实施过程中遇到问题。完善定点医疗机构及医保医师协议管理，将医疗机构平均住院费用的控制效果、医保绩效考核和分配情况纳入医疗机构协议管理范围。

　　第三十六条 加强定点医疗机构监督管理。对医疗机构分解住院、升级诊断、病案首页填写不规范、提供医疗服务不足、推诿病患、提高自费比例等行为，根据《定点医疗机构服务协议》进行处理；情节严重的，按照《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定处理。

　　第三十七条 建立考核奖罚点数管理机制。对各定点医疗机构进行年度清算时，将考核奖罚点数计入该医疗机构的年度总点数中。

第八章  附 则

　　第三十八条 本办法实施后，执行期间按点数结算的病组、住院床日费用、各定点医疗机构权重系数等指标需调整的，由市医保局会同市财政局、市卫生健康局确定并联合公布。

　　第三十九条 本办法实施过程遇重大事项，可根据实际情况适当临时调整有关规定，由市医保局会同市财政局、市卫生健康局研究决定。

　　第四十条 本办法从2021年7月1日起模拟试行，试行期半年，试行期间按病种分值付费与DRG点数法付费两种结算方式同步并行，2021年度住院医疗费用清算仍按原病种分值付费结算办法执行。

　　第四十一条 本办法从2022年1月1日起正式施行，有效期三年,《汕尾市基本医疗保险医疗费用结算办法（2020年修订）》（汕医保〔2020〕36号）同时废止。

　　第四十二条 本办法由市医疗保障局负责解释。

政策解读：《汕尾市基本医疗保险基金住院费用结算办法（试行）》政策解读