汕尾市是全省唯一一个省级开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革试点城市，2020年8月以来，在省医保局的指导帮助下，汕尾市医保局锐意改革创新，通过建立一套完善医保支付体系、制定一套科学合理分组方案、搭建一个高效实用结算平台、组建一支专业化专家团队，有力推动改革落地实施。据统计，实施DRG改革后，全市参保人2022年第一季度住院次均费用为8974.05元，比去年同期（9437.75元）下降463.70元，同比下降5.2%；个人负担住院的次均费用下降524.05元，同比下降4.7%。

　　一、完成顶层设计，建立一套完善医保支付体系。推行DRG改革，目的是为了构建医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系，汕尾市始终坚持以总额预算为核心，以实现“控基金”和“提质量”双赢为目标，以建立“总额控制、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制为关键，通过借鉴学习其他地区经验做法，结合汕尾实际，制定出台住院医疗费用DRG点数法支付结算政策，配套出台特病单议、医共体改革、日间手术、中医优势病种等4个文件，规范特病单议经办规程，建立医保与医疗机构沟通协商机制，解决无法分入病组病例的补偿救济渠道，探索医共体改革、日间手术和中医优势病种纳入DRG改革的途径，构建“1+N”医保支付政策体系，有效发挥医保基金战略购买作用，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用。

　　二、完成系统建设，制定一套科学合理分组方案。通过与国新健康团队合作，配置专门服务器，完成了近三年病案、结算数据提取，对历史数据中诊断编码、手术编码进行提取并映射，通过三轮数据复核校验，完成原始数据清洗、入库、标准化处理等一系列工作，完成了《病案数据质量评估报告》。同时，借鉴其他国家试点城市的经验，根据国家版CHS-DRG分组方案，结合本地和其他DRG试点地区的实际应用情况，在376个核心DRG组（ADRG）组不变的基础上，删除了部分资源消耗低的手术操作和调整了少部分有明显入组问题的病组，制定合理的本地化分组方案。目前，汕尾市DRG病组次均费用的变异系数（CV值）大部分集中在 0.4至0.6 的区间，占总病例数的60.66%，9个病组 CV 值大于等于 1，均为病例数小于等于 5 例的病组，53个病组病例数为1，其余病组的CV值均小于1；总体方差减少系数(RIV) 为 75.81%，高于国际通行的70%的标准。

　　三、完成政策适配，搭建一个高效运转结算平台。汕尾市是第一个上线国家医保信息平台的地级市，根据国家医保信息平台DRG结算数据抓取、数据结算回流以及与定点医疗机构交互渠道的最新政策调整，汕尾市医疗保障局局与国新健康团队多次开展分析研判，研究分析对接方案，整合多方技术力量、攻坚克难，经省项目组多次指导论证，已完成《汕尾DRG平台系统对接省平台接口方案》，为DRG项目落地实施打通了技术障碍，并于2021年底顺利完成了汕尾本地DRG平台与省平台的对接，住院结算数据完整回流本地系统，与医院对分组结果的公示反馈沟通无阻。在省、市共同努力下，汕尾市于2021年下半年开始DRG付费模拟运行，设置半年过渡期，过渡期间按病种分值付费与DRG点数法付费“两轨”并行，有利于数据相互校验，便于对数据异常医疗机构实行个性化培训指导。今年5月，国家信息平台开展支付管理子系统DRG支付管理模块测算工作，汕尾市作为试点单位积极主动参与、及时提出功能需求，初步完成测试工作。目前，汕尾市正加紧与国家信息平台衔接，做好支付管理子系统DRG模块本地化政策适配，争取尽快过渡到国家信息平台同步结算。

　　四、完成团队建设，组建一支专业化专家团队。为保障汕尾市DRG分组的科学性和落地实施的可行性，我局聘请了5个行业著名专家作为汕尾市咨询专家，指导汕尾市DRG改革，并在模拟运行阶段进行前期评审。同时，汕尾市通过医院推荐，相关专家的层层选拔，预选本土专家团队成员，借助国家DRG专家和第三方专业团队国新健康的力量开展专业培训，制定项目工作计划与培训计划，在汕尾市组织开展了三场专业培训，帮助组建及培训汕尾本土专家，先后派出3批5人次的业务骨干参加国家医保局组织的DRG业务培训，系统地学习了DRG改革相关专业知识，为汕尾市DRG政策落地实施保驾护航。