为深入贯彻国家、省关于医保基金智能监管改革试点工作部署，汕尾市紧扣“监管关口前移、源头防范风险”核心要求，依托国家医保局信息平台及发布规则，以大数据赋能医保基金全链条监管，全域推进智能监管事前提醒系统落地应用，构建起“源头预警、过程管控、精准追责”的智能监管新格局，有效守护人民群众“看病钱”“救命钱”。

　　一、高位统筹强推进，系统落地实现全域覆盖

　　成立市、县两级试点工作专班，建立“每日调度、每周通报、按月研判”工作机制，层层压实责任，形成上下联动、齐抓共管的推进格局。坚持分类施策、精准攻坚，针对不同层级医疗机构制定差异化推进策略：对三级医院派专人对接，全程跟踪系统改造；对二级医院及基层医疗机构实行标准化规范建设，统一接入标准，以标准化降低实施难度。市医保局分管副局长先后4轮带队深入35家医疗机构一线督导接入工作，强力推动责任落实。同时，建立“一院一策”销号管理台账，逐家攻坚清零；联合技术服务商提供7×24小时技术支撑，高效破解系统对接、数据传输等堵点问题。截至目前，全市551家定点医药机构已有500家完成系统接入与改造，整体接入率超90%。系统全面嵌入医疗机构HIS、药店ERP系统，实现用药诊疗、收费项目、医保结算等全业务场景监管全覆盖，智能监管数字化底座全面夯实。

　　二、源头风控显成效，基金防护能力全面提升

　　以事前提醒系统为抓手，推动监管从事后查处向事前预警、事中管控延伸，从源头遏制医保基金流失风险，构建“预防为主、防惩结合”的监管新模式。一是强化源头预警，拦截违规于萌芽。2026年以来，累计触发违规提醒108089次，涉及潜在违规金额2221.30万元，医药机构主动遵从整改37091次，整改金额786.61万元，有效将违规问题化解在萌芽状态，大幅减少事后追缴成本。二是完善规则体系，动态适配临床实际。构建国家、省级、本地三级联动监管规则体系，累计梳理本地专属规则153条（事前规则73条、事中规则80条）；2026年4月单月优化规则31条，动态适配临床诊疗实际，有效压降规则假阳性率，避免过度监管，干扰正常医疗服务。三是提升合规意识，激发行业自律。事前提醒有效拦截常规违规行为，倒逼医疗机构规范诊疗，促使事中审核精准度大幅提高。健全“初审—复核—申诉—复审—反馈—处置”全流程线上审核闭环，审核留痕、全程可溯。2026年第一季度，医疗机构主动上报整改违规问题数量同比增长45%，行业自律监管氛围持续浓厚。

　　三、标杆引领树典型，智能监管与规范诊疗双向提升

　　海丰县彭湃纪念医院作为全市首批系统接入医院，初期受技术适配、应用不熟练等问题影响，事前提醒反馈率、整改遵从率未达预期。市县医保部门主动靠前，协调技术团队进驻院区，全流程排查系统应用堵点，同步开展医护人员全覆盖业务培训，一是指导建立内部管控闭环。指导医院建立“事前提醒—科室自查整改—医保部门复核”内部管控闭环，确保提醒事项件件有着落。二是压实院方主体责任。将医保合规要求融入日常诊疗管理，强化医护人员规范诊疗意识，推动外部监管要求向内部管理自觉转化。通过靶向施策、精准指导，该院智能监管质效显著提升。2026年1—4月，该院累计触发违规提醒14039次，整改遵从率达61.5%，高于全市均值；事中审核违规金额同比下降62%，实现智能监管与规范诊疗双向促进、同步提升，为全市医疗机构提供了可复制、可推广的实践经验。

　　四、靶向攻坚破难题，持续拓展智能监管深度

　　坚持问题导向，针对系统推进中的普遍性难点堵点，逐项破解制约瓶颈，不断夯实监管根基。一是开发轻量化模块，破解“基层接入难”。针对基层机构硬件老旧、信息化滞后等普遍难题，提升多版本HIS兼容适配能力，创新开发轻量化简易接入模块，大幅降低基层改造和运维成本；同步开展实地督导与运行质量专项督查，坚决杜绝“假接入”、后台无数据回传等现象，确保真接入、真应用。二是建立联审及分级机制，破解“规则适配难”。建立医保与临床专家联合评审机制，实行规则动态评估、常态化迭代；创新细化规则分级提醒机制，按禁止类、限制类、提示类分类标识，增设临床特殊场景智能过滤功能，减少非必要干扰，精准引导合规诊疗。三是压实市县两级责任，破解“审核承压难”。督促薄弱县区落实独立复审权限，加强业务骨干跟班培训，加快构建市县两级联动审核格局，缓解市级审核压力。四是启动专项监控试点，破解“重点盲区难”。靶向启动血液透析、精神病医院等高风险领域智能监控试点，逐步消除监管盲区，织密基金安全防护网。