自2024年以来，汕尾市医保局严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，持续在扩面征收、动态监测、政策优化、严控费用上下功夫，多措并举全面加强对医保基金的管理，有效保障全市医保基金总体运行平稳，为老区人民身体健康提供可持续的医疗保障。截至9月底，全市基本医疗保险基金收入24.76亿元，基金支出28.20亿元，累计结余34.26亿元，基金运行总体良好。

　　一、持续在扩面征收下功夫，扎实推进基金筹集。贯彻落实《汕尾市2023—2025年社会保险扩面征缴三年行动工作方案》，把参保扩面工作作为医保头号工程，压紧压实各级各有关单位责任，上下联动，协同配合，认真开展全民参保集中宣传活动，全力打好参保缴费攻坚战，推动各类群体依法参保、积极参保、应保尽保。截至2024年9月底，全市参加2024年度基本医疗保险262.0921万人（其中，职工医保25.8110万人，居民医保236.2811万人），完成省级任务265万人的98.90%，完成市级任务266.52万人的98.34%，占全市常住人口269.13万人的97.38%，位居全省第八，参保率稳定在95%以上。

　　二、持续在动态监测下功夫，防范化解基金风险。每月对医保基金收支余、参保人数情况进行分析，掌握基金收支预算执行情况，将统筹基金当期和累计结余作为基本医疗保险基金风险预警监测指标，当期结余原则上不为负数，累计结余原则上控制在6—9个月平均支付水平。坚持每季度统计就诊人次、医疗费用和基金支出等变动情况，加强对政策影响基金支出情况、医药机构和参保人群基金支出情况等进行分析，集体讨论运行分析中发现的问题并予以解决。适时召集有关医疗机构召开医保基金分析会，通报基金收支运行情况和年度基金使用风险预警，要求各医疗机构要坚决杜绝小病大治、轻症入院、分解住院等异化行为发生，依法依规合理使用医保基金。

　　三、持续在政策优化下功夫，合理控制基金支出。严格执行基金总额预算管理制度，完善医保基金运行情况分析和风险预警机制，加强基金承受能力测算，定期评估政策实施执行情况，坚持尽力而为、量力而行，适当优化医保报销政策。2024年以来，将职工医保普通门诊待遇提高至1729元/年、增长4.98%，调整提高精神病类、残疾儿童康复类患者住院结算标准，落实医保药品单独支付政策，优化个人医保乙类药品费用先行支付比例，推进港澳台居民、新生儿参加居民医保工作，特殊人群医疗救助不设年度限额，其他对象年度限额提高至15万元、救助比例达80%，推行异地门诊、临时住院免备案，报销基本实现“一站式”结算，进一步提升医疗保障的效能和水平。

　　四、持续在严控费用下功夫，全面加强基金监管。制定出台智能审核监管工作试行办法、监管检查工作规程、举报奖励实施细则、违法违规使用医保基金负面清单等一系列制度，构建更加严密有力的监管体制。加大对典型案例的通报曝光力度，持续保持高压态势，广泛征集问题线索，鼓励群众共同参与医保基金监管，形成震慑效应。组织开展打击欺诈骗保“百日行动”，对15家定点医院、25家药店开展现场监管检查，从严查处欺诈骗保行为。探索创新对10家定点零售药店进销存情况进行非现场执法，完成对10家医院、13家定点零售药店的现场检查。深入推进清零行动，加快对已查处但未办理完结的问题进行办结，2024年以来，全市追回医保基金3022.55万元，行政处罚2057.74万元。