为进一步优化完善我市商业补充医疗保险机制，健全多层次医疗保障体系，持续做好我市第二期“善美保”（2024-2026年）城市定制型商业医疗保险工作，根据《广东省人民政府办公厅印发广东省深化城乡医疗保障体制改革方案的通知》（粤府办〔2012〕19号）等文件精神，结合我市实际，我局起草了《汕尾市“善美保”（第二期）城市定制型商业医疗保险项目承保方案》（征求意见稿）及《汕尾市“善美保”（第二期）城市定制型商业医疗保险项目共保方案》（征求意见稿），现将该稿公开征求意见，任何单位和个人若有修改意见，可于公示期内以书面形式向我局提出（同时将电子版发送至邮箱）。书面意见请签署真实姓名或加盖单位公章，并注明联系方式。

　　公示时间：2023年7月5日至7月13日

　　联系方式:0660-3600603、3600606（传真）

　　地址：汕尾市城区政和路28号汕尾市医疗保障局待遇保障和医药服务管理科（102室）

　　邮箱：swylbzdy@163.com

　　邮编：516600

汕尾市医疗保障局

2023年7月5日

附件1

汕尾市“善美保”（第二期）城市定制型

商业医疗保险承保方案

（征求意见稿）

一、保费及承保责任范围

投保人须知及特别约定：

1.“善美保”为汕尾市城市定制型商业医疗保险，仅限汕尾市基本医疗保险参保人（含职工、居民）购买。

2.被保险每人年度内限购1份，保费98元/年，重复购买不叠加保障内容。

3.被保险人不限年龄，不限疾病既往症。

4.责任一说明：被保险人在保险期内按规定在医保定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的合规医疗费用经基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销后，个人负担的合规医疗费用年度累计1.8万元以上的部分，由“善美保”支付60%，年度累计最高支付限额200万元。其中，个人负担的合规医疗费用包括医疗保险基本医疗费用中起付标准及共付段个人按比例支付的费用。

5.责任二说明:仅承保被保险人在医保定点医疗机构住院或门特就医使用超出基本医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、基本医疗保险目录外的药品和检验检查费用（不包含耗材费），其中：检验检查费是指检查费和化验费，不包括床位费、诊察费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、一般诊疗费、挂号费和其他费。即个人负担的住院和门特医保目录外药品和检验检查费年度累计2万元以上的部分，由“善美保”支付50%，年度累计最高支付限额200万元。

6.关于使用基本医疗保险的约定。符合汕尾市基本医疗保险支付范围内的医疗费用，若被保险人未应尽使用基本医疗保险、大病保险、医疗救助等政府主办医疗保险，本方案在计算赔付时将按上述基本医疗保险标准，扣减应当由基本医保承担的部分后再计算本方案的赔付。赔付时，若被保险人不享受汕尾市基本医疗保险待遇，不纳入“善美保”报销范围。

7.被保险人在住院治疗过程中，如确因病情需要使用PET-CT相关检查服务，在达到本方案责任二赔付条件时，年度仅赔付第一次该项检查费用，且最高赔付金额不高于人民币5000元。

8.退保规则：投保人在保险合同生效后申请退保的，退还未满期净保险费。未满期净保险费=保险费×（1-保单已经过天数/保险期间天数）×（1-15%）。

二、不予报销其他情形

1.在非医保定点医药机构发生的医疗费用。

2.在医保定点医药机构医院外自行购买的药品和医疗服务。

3.各种美容、健美项目、矫形手术等、减肥、增胖、增高项目、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓以及治疗性自体移植外的其他器官或组织移植等未纳入医保目录诊疗项目费用。

4.各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检、预防保健性诊疗项目费用。

5.各种不育（孕）症、性功能障碍的未纳入医保目录的诊疗项目费用，各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。

6.第三人负担的费用，属于工伤保险支付的费用，在境外（含港、澳、台）就医发生的医疗费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用。

7.医疗咨询费（包括心理咨询、健康咨询）、中风预测、健康预测、预防接种等费用。

三、结算方式

1.“一站式”结算

在医保定点医疗机构通过国家医疗保障信息平台结算后，符合理赔条件的医疗费用同步进行“善美保”待遇“一站式”结算，报销金额在医院住院结算单中“其他支付”显示，无需被保险人另行申请理赔。被保险人在本市医保定点医疗机构就医存在跨年度情况，需通过“善美保”微信公众号提交理赔申请。

2.零星报销

对于被保险人发生的不满足“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔。被保险人因特殊原因在本市或市外就医未进行医保联网结算的，需到汕尾市各医保经办网点提交医保零星报销，在享受基本医疗保险待遇后，通过“善美保”微信公众号线上或直接到理赔公司申请理赔，需提交医院费用结算单据或发票、医保结算单、医疗费用开支明细汇总清单、诊断证明、出院小结或住院病案首页复印件（加盖医疗机构病历档案管理专用章或医疗机构业务专用章）、银行账户等资料。

附件2

汕尾市“善美保”（第二期）城市定制型

商业医疗保险项目共保方案

（征求意见稿）

为进一步完善我市医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，2021年起我市启动“善美保”（第一期）城市定制型商业医疗保险项目，由3家商业保险公司共同承保，鉴于第一期承保合同期即将结束，结合三年来运营情况，现将“善美保”（第二期）共保有关事项明确如下：

一、“善美保”项目内容

“善美保”是由汕尾市医疗保障局、汕尾银保监分局指导，商业保险机构具体承保，参加我市基本医疗保险的参保人（包含城乡居民与机关、企事业单位职工）以个人名义自愿投保的城市定制型商业医疗保险项目。被保险人在投保期间住院和门特发生的医保目录内基本医疗费用、医保目录外符合规定的药品和检验检查费用（不包含耗材费），经过基本医疗、大病保险、医疗救助支付后，属于保障责任范围的医疗费用由“善美保”给予赔付。

二、“善医保”项目承办方式

根据广东省人民政府办公厅《印发广东省深化城乡医疗保障体制改革方案的通知》（粤府办〔2012〕19号）指出：“充分发挥商业保险的补充作用，鼓励商业保险公司参与补充医疗保险”的有关规定，由市医疗保障局公开征集和确定承保方案，遵循公开、公平、公正原则，通过竞争性磋商的方式，在本市遴选有资质的3至5家商业保险公司组成共保体共同承保。该项目由共保体组织实施和具体承办，承保期限三年（2024-2026年），承保商业保公司自主经营、自负盈亏。

三、共保体建设与管理

（一）组建共保体

为确保商业补充医疗保险机制的长效运行和可持续发展，有效分散经营风险，市医疗保障局通过委托招标，按照竞争性磋商结果选定最少3家、最多5家保险公司组建共保体作为承保“善美保”项目的保险人，并设定首席保险人和其他共同保险人。承保份额按“线上+线下”计算：

1.线上：优先给予首席保险人线上投保25%份额，剩余75%份额按各共同保险人线下实际承保份额占比分配。

2.线下：按各共同保险人线下实际承保份额计算。

首席保险人负责牵头组织开展承保项目相关工作，共同保险人应积极配合首席保险人做好项目运营相关工作。

（二）共保体运营管理

1.共保协议。各保险公司应在竞争性磋商结果公告之日起15个工作日内签订共保协议并报市医疗保障局、汕尾银保监分局备案。由首席保险人负责制定共保协议，共保协议应规定各方的权利和义务，并且明确日常运营、保费划拨、理赔处理、工作经费使用、盈亏分摊、宣传推动等有关事项，协议内容不得违背本共保方案的有关规定，不得损害共保体其他各方及被保险人的利益。

2.信息共享。在“善美保”项目承保过程中，包括但不限于参保缴费、费用结算、项目理赔、监督检查等，共保体各保险公司需及时将各自掌握的被保险人信息进行共享，不得以任何形式拒绝关于被保险人相关信息的共享。

3.工作机制。共保体建立联席工作机制，定期沟通协调保险经办相关管理制度、工作流程等事项，并共同处理组织实施过程中出现的相关问题。首席保险人应定期牵头组织共同保险人召开联席工作会议，讨论决定运营管理决策、理赔案件处理和其他重大事项等，及时协调解决共同保险人之间存在的问题。

4.承保管理。首席保险人根据投保信息负责出单工作，向投保方提供纸质保单及保费发票的服务，向被保险人提供个人电子参保凭证的服务，同时妥善做好投保信息的登记和管理，以及提供保单信息查询服务。

5.专户管理。首席保险人应按规定设立“善美保”项目专用账户，实行专户管理、专账核算，严格执行国家财务管理规定，加强会计核算工作，并按共保协议约定向共同保险人按份额收取保费和拨付份额保费等。

6.宣传发动。共保体各保险公司自主拓展投保对象，如对企事业单位团体、各类学校、街道等宣传发动投保、组织实施办理投保手续、理赔案件等，具体宣传发动方式、区域和目标任务由各共保体成员协商，并在协议中明确。

四、保费管理与使用

“善美保”共保体各保险公司承保份额采用“线上+线下”投保组合的模式，由共保体共同宣传发动实施。首席保险人按规定设立专用账户，专门用于保费收支核算，并定期向其他共保保险公司公布保费收支情况。

（一）保费收取

1.线上投保。被保险人通过统一的投保标识选择线上投保，由首席保险人统一向被保险人出具电子参保凭证，线上保费全部进入首席保险人补充保险收入户。承保期结束后，按招标时确定的共保份额划拨至各保险公司。

2.线下投保。被保险人通过可识别各保险公司的投保标识的路径选择线下投保，由首席保险人统一向被保险人出具电子投保凭证，线下保费全部进入首席保险人设立的“善美保”项目专用账户。首席保险人在投保期结束后，按各共保保险公司实际拓展份额保费划拨至各保险公司。

（二）理赔支出

共保体各方应按照相关法律、法规规定，积极协同进行保险理赔。理赔费用结算实行“首席负责制”，统一由首席保险人拨付市医保中心或被保险人。对于被保险人在本市医保定点医疗机构住院、门诊特定病种治疗的费用，实行“善美保”商业补充医疗保险与基本医疗保险同步“一站式”结算，首席保险人在年初按保费一定比例拨付市医保中心作为理赔预付金（具体由市医保中心与共保体协商确定），由市医保中心统一支付理赔费用。对于被保险人发生的不满足“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔，由首席保险人直接支付被保险人，具体经办流程由共保体另行制定。“一站式”结算及零星报销的理赔费用，由首席保险人按月向各共同保险人按共保份额摊回赔款。

（三）工作经费

首席保险人从总保费中提取不超过15%比例金额用于项目的日常运营，具体结合项目实际需要，由首席保险人牵头，共保体各保险公司确认，在共保体协议中约定。工作经费由首席保险人统一收取并管理和使用。具体包括：

1.首席保险人主持“善美保”联席工作相关经费；

2.平台后期维护费用；

3.投保系统开发与维护费用；

4.理赔系统开发与维护费用；

5.因本项目需对汕尾市医疗保险相关信息系统改造费用；

6.公共宣传费用；

7.银行结算费用（包括但不限于银行或银联收取的服务费；日常理赔款结算费用等）；

8.项目运营人员薪酬福利费用；

9.其他需要共保体共同负担的相关费用。

年度工作经费不足时，由首席保险人按各保险公司承保份额补收取直至项目年度工作完成；年度工作经费有结余时，结余部分按各保险公司承保份额分配。首席保险人应建立工作经费台账，本着“实事求是，据实报销”的原则，定期向市医疗保障局及共保保险公司公布使用和结余情况。

（四）特别约定

“善美保”项目遵循“保本微利”原则，确保普惠民生的本质。年度结算，共保体承保利润超过年度保费收入5%时，共保体应将超过部分通过多种形式捐赠或返还。

五、信息系统建设

共保体应按照监管要求，通过统一的信息平台与医保信息系统实时对接，实现“善美保”补充医疗保险与基本医疗保险“一站式”结算，平台功能应包括但不限于投保、查询和指南等相关功能。同时应按医疗保障局的要求做好补充保险赔付费用审核工作，并提供必需的桌面终端设备。因本项目需要的信息系统改造费用由共保体负责。

市医疗保障局、市医保经办机构协助共保体核实线上投保申请人医疗保险参保情况，并在符合国家规定的前提下通过信息系统向共保体提供以下系统数据，用于“善美保”的联网结算系统建设：

1.被保险人医疗保险待遇结算结果。

2.“善美保”结算过程中其他必需的相关数据。

市医保经办机构协助共保体将“善美保”待遇结算结果提交给定点医疗机构，用于“善美保”待遇联网结算。

六、信息保密

共保体成员及其工作人员对“善美保”项目运营过程中接触、使用及产生的下列信息承担保密义务：

1.被保险人及其用人单位社会保险登记信息

2.被保险人及其用人单位缴纳社会保险费信息。

3.被保险人缴费年限和个人账户信息。

4.被保险人就医信息。

5.被保险人享受医疗保险及商业补充健康保险待遇信息。

6.其他反映被保险人个人权益的信息。

上述信息，未经市医疗保障局书面同意，共保体不可向任何第三方做任何披露。若违反保密义务给市医疗保障局、被保险人或其用人单位造成损失的，须依法承担赔偿责任。

七、监督管理

（一）建立年度考评机制。市医疗保障局建立对共保体考评机制，每年考评一次，考评不合格的，次年不得继续参与该项目承保。具体考评方案由市医疗保障局另行制定。

（二）实行年度审计制度。“善美保”项目每年开展审计清算，清算启动时间为次年7月份，共保体保险公司自行商定，引入第三方独立审计单位对整个承保年度进行全面审计，审计结果作为共保体之间年度清算依据，审计结果需报市医疗保障局备案。项目审计费用在工作经费中列支。

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