为守护群众“看病钱”“救命钱”，减轻就医负担、便利报销，汕尾市医保局以专项整治为抓手，深化行纪联动、凝聚部门合力，从高位统筹、深化改革、优化服务、从严监管、健全机制五方面发力，严守基金安全底线，释放医保惠民红利，保障群众医保权益，提升就医获得感、幸福感。

　　一、高位统筹强部署，筑牢惠民工作根基

　　成立基金整治工作领导小组及专项工作专班，严格对标省级工作部署，细化出台本地落实举措，建立月调度、季会商、督导约谈常态化工作机制，打造“纪委指导、医保牵头、多部门协同、全域推进”的一体化工作体系。严格落实“一把手”负总责、分管领导具体抓的层级责任体系，主动对接纪检监察机关，常态化报送工作进展、规范移送问题线索，以高标准、严要求推动医保基金整治、惠民服务提质各项工作有序落地，为便民惠民、护民守利工作筑牢制度和组织保障。

　　二、改革创新破难题，切实减轻群众就医负担

　　聚焦群众“看病贵”核心痛点，汕尾市医保局以制度改革创新释放民生红利，多措并举减轻群众就医经济压力。在全省率先推行医保基金与医药企业直接结算模式，彻底解决药企回款慢、药品供应不稳定问题，将企业回款周期从一年以上压缩至次月底，累计结算货款1222万余元，稳定本地药品供应，让群众就近购药、平价用药，相关改革经验获国家、省医保局推广。持续深化医保惠民改革，扎实落地61批次药品集中带量采购，累计为群众节约就医采购成本约4.7亿元；稳步推进DRG付费方式改革，2025年实现住院次均费用、群众个人就医负担双下降。精准落实大病救助政策，将大病巡访工作纳入“民情地图”治理体系，累计核定救助群众2371人，拨付救助资金2.12亿元。打通基层就医报销“最后一公里”，实现全市686个村卫生站医保结算全覆盖，让基层群众在家门口就能享受医保报销政策，有效减轻城乡居民就医经济负担。

　　三、便民赋能优服务，提升群众就医报销便利度

　　聚焦群众就医报销“急难愁盼”，以服务下沉、数字赋能为抓手，持续优化医保经办服务，让群众办事少跑腿、就医更便捷。深入推进医保领域“高效办成一件事”改革，整合优化办事流程，打造出生、退休、身后、退役等高频事项医保“一站式”联办服务，大幅提升医保办事效率。大力推广智慧医保服务，迭代升级“粤医保”“粤智助”线上线下服务功能，功能上线数量位居全省前列，全市异地就医直接结算率稳定保持90%以上，有效解决群众异地就医报销跑腿、垫资难题。严格落实全省统一医保服务事项清单，规范35项医保办事标准，持续推动医保服务窗口下沉乡镇、村（社区），目前“粤智助”便民设备覆盖全市近80%村（社区），实现医保报销、查询、申办等高频业务就近可办，切实提升医保服务温度与便民实效。

　　四、从严监管守底线，保障群众医保权益不受损

　　坚持严管严控、惩防并举，常态化开展医保基金监管专项整治，坚决杜绝医保基金流失，守护群众救命钱、保障群众切身权益。全面落实日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”监管机制，聚焦精神病类定点医疗机构、药品回流、超量开药、违规申领生育津贴等群众关切的重点领域，严格执行“自查从宽、被查从严”原则。2025年以来，全市医保部门累计追回违规医保基金6381.53万元，作出行政处罚179宗，行政处罚罚款2267.73万元，中止、解除143家机构医保服务协议，向公安机关移送违法线索4宗，严厉震慑各类医保违法违规行为。同时主动对接市纪委监委，系统梳理医保领域3大类7小类11项公权力、12个廉政风险点，搭建9个高风险监督模型，全面归集2019年以来医药机构、参保人违规退费及行政处罚明细数据，为精准监督、规范治理提供数据支撑，从源头守护群众医保合法权益。

　　五、协同共治聚合力，构建全民医保惠民防护网

　　健全多部门协同共治机制，深化行纪、司法、行业联动，打通部门壁垒、实现信息互通、执法联动、成果共享，全方位护航医保惠民工作。建立医保与纪检监察、司法、卫健、市场监管、财政等部门线索移送、联合执法、联合惩戒常态化机制，凝聚医保监管与惠民服务合力。2025年以来，全市累计移交各类医保问题线索154件，其中向纪检监察、司法、卫健、市场监管部门分别移交线索22件、4件、32件、96件，各部门同向发力、快速处置。司法机关从严从快打击医保诈骗犯罪，筑牢基金安全司法防线；卫健部门深化检查检验结果互认工作，累计为群众节省医疗费用近169万元；市场监管部门严查医药价格乱象及市场违法违规行为，办结相关案件282宗，罚没220.78万元，构建起全链条、立体化、全方位的医保基金共治监管格局，切实保障群众就医报销权益。

　　下一步，汕尾市医保局将持续深化行纪联动工作机制，健全医保基金监管长效体系，持续深化医保改革、优化便民经办服务、从严筑牢基金安全防线，以更实举措降群众就医成本、提升医保服务效能，持续增强人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感。