2025年以来，汕尾市锚定医保基金安全稳健运行核心目标，以参保扩面提质为基石，以精细化监测管理为引擎，构建起“扩面有力度、管理有精度、风控有强度”的医保治理新格局。截至7月底，全市基本医保参保人数达260.5977万人，较年初新增3.6278万人，参保率稳定在96.48%的高位；基金累计结余40.33亿元，可支付月数稳定在6-9个月健康运行范围内，实现参保规模与基金安全“双稳固”，为医保事业高质量发展注入强劲动能。

　　一、部门协同聚合力 织密参保“一张网”

　　汕尾市坚持“部门联动、数据互通、责任共担”原则，建立医保、税务、人社、社保四部门常态化协同机制，以季度联席会议为抓手统筹推进参保扩面与基金管理。

　　分阶段精准施策成效显著：二季度聚焦制造业、服务业等重点领域，开展参保政策专题宣讲覆盖200余家企业；三季度针对参保率偏低行业及用人单位，实施上门辅导与联合执法，督促企业依法全员参保；四季度将启动查漏补缺专项行动，确保参保数据与税务缴费、人社用工信息精准匹配。

　　针对劳务派遣单位参保短板，四部门联动落实省相关政策，创新“底数清 — 数据比 — 专项改”三步工作法：摸清全市劳务派遣单位用工底数，建立“用工名单 — 参保记录”动态比对机制，精准锁定未参保人员；三季度开展专项执法，检查追回违规基金，推动未合规参保单位全面整改。

　　依托跨部门数据共享平台，实现公安户籍、教育学籍、民政困难人员等数据与医保参保信息实时比对，精准定位“应参未参”人群。上半年通过数据筛查，为1.2万名新生儿、0.63万名大学生自动触发参保提醒，新增参保0.87万人，让医保覆盖无死角。

　　二、服务升级提效能 激活扩面“新动能”

　　（一）创新经办模式，让参保更便捷。

　　推行新生儿“落地即参保”服务，在全市8家定点医院设立医保经办窗口，凭出生医学证明即可完成参保登记，实现“院内参保、出院即享待遇”；升级“粤医保”小程序功能，全面实现居民医保“即参即停”“跨省通办”，让数据多跑路、群众少跑腿。

　　（二）落实激励政策，让参保更主动。扩大个人账户家庭共济范围，允许职工医保个人账户资金为近亲属缴纳居民医保费，累计代缴8万人次，代缴金额达3200万元；执行“连续参保激励”机制，居民连续参保4年以上及当年零报销的，次年大病保险报销提高3800元，同步落实断保约束政策，引导持续参保。

　　对困难群体实行“政府代缴 + 动态监测”，为10.9万名低保、特困人员代缴保费4363万元，确保困难群体“应保尽保”，筑牢民生保障底线。

　　三、精细管理强根基 稳住基金“基本盘”

　　（一）构建全流程监测体系，实现“动态感知”。创新制定《汕尾市医疗保障局基金运行监测分析制度》，建立“数据收集 — 分析研判 — 预警触发 — 措施跟踪 — 效果反馈”闭环管理机制。由规划财务和法规科牵头，联合医保中心、待遇保障科等科室，每月监测参保结构、征缴进度、次均费用等23项核心指标，形成“月度报告10日结、季度报告20日审、年度报告全复盘”的分级分析制度，为基金管理提供精准数据支撑。

　　（二）强化预算刚性约束，守住“收支平衡”。严格执行省“1+3”预算编报原则，以“以收定支、收支平衡、略有结余”为核心，确保基金支出增长率不高于征缴增长率、人均支出增速不高于人均征缴及收入增速。上半年全市医保基金收入21.41亿元，支出18.28亿元，当期结余3.13亿元，收入增速（28.02%）高于支出增速（14.24%）13.78个百分点，全面符合“三个不高于”要求。

　　（三）优化基金支付管理，提升“使用效能”。全面推行DRG付费改革，覆盖全市二级以上医院，住院次均费用同比下降3.56%；严格预付款拨付比例，按预算进度拨付定点医疗机构资金，上半年预付金额占垫付总额的70%，从源头避免基金挤占挪用。

　　四、分级预警防风险 筑牢安全“防护墙”

　　（一）建立三级预警机制，实现“精准防控”。依据基金运行监测分析制度，设置黄、橙、红三级预警体系：累计结余可支付月数≤6 个月或当期结余率＜3% 时，触发黄色预警并5日内启动风险排查；可支付月数≤4个月或出现赤字时，触发橙色预警并2日内制定应急方案；可支付月数≤2个月或赤字占比≥10% 时，立即启动红色预警及应急响应。

　　（二）强化风险处置监督，确保“整改到位”。严格落实报告制度，对当期出现赤字的情况，每月5个工作日前向局党组、市人民政府报送处置进展专报；上半年收到省医保局风险提示后，15日内制定专项整改方案，完善门特病种付费机制，将“两病”门诊用药纳入按人头付费试点，相关支出增速控制在15%以内。

　　下一步，汕尾市将持续深化部门协同，以基金运行监测分析制度为抓手，进一步扩大参保覆盖面、强化风险预警响应，推动医保基金管理从“被动应对”向“主动防控”转变，为建设更高质量、更可持续的医保体系提供坚实保障。