2023年11月21日，市医疗保障局、市财政局联合印发《汕尾市基本医疗大病保险实施方案（2024-2026年）》（汕医保〔2023〕   93号，以下简称《方案》），现就相关内容解读如下：

　　一、出台背景

　　大病保险是基本医疗保险的重要组成部分，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。我市大病保险通过大额补充延伸基本医保年度支付限额，通过“二次补偿”采取分段递进支付的方式，提高参保人待遇报销水平，切实减轻群众看病就医负担。从2013至今已实施了3期大病保险，其中第三期大病保险将于2023年12月31日到期，为持续推进大病保险，确保参保人待遇保障不受影响，根据国家、省待遇清单，市医疗保障局与市财政局结合我市实际，制定《汕尾市基本医疗大病保险实施方案（2024-2026年）》。

　　二、主要内容

　　《方案》共有九个方面内容：第一部分为总体要求，包括基本原则、目标任务；第二部分为保障内容，明确大病保险保障对象、范围、水平和待遇调整有关规定；第三部分为筹资机制，包括实行市级统筹、健全筹资机制和拓宽资金来源；第四部分为组织实施，明确招投标主体、承保机构条件和规范招标投标工作；第五部分为合同管理，包括合同签订、履行、盈亏与风险管理、变更或终止；第六部分为优化经办服务，包括“一站式”结算服务、经办队伍配置、参保人信息保密、保费专户管理、费用审核与稽核调查；第七部分为规范结算流程，包括保费结算、医疗费用结算、合同清算；第八部分为强化监督管理，包括部门职责、建立年度考核机制、实行年度审计制度；第九部分为实施时间。

　　三、大病保险保障内容

　　（一）保障对象

　　大病保险保障对象为已参加我市基本医疗保险的人员。

　　（二）保障范围

　　参保人在一个医保年度内发生的住院、门诊特定病种医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，累计个人负担的合规医疗费用（含基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，下同）达到大病保险的起付标准部分，由大病保险按规定支付。

　　大病保险统一执行国家、省基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围，以及定点医疗机构管理、参保人就医管理、待遇支付管理等有关规定。

　　（三）保障标准

　　大病保险包括：大额补充和“二次补偿”。

　　1.大额补充

　　①城镇职工医保基金年度支付限额20万元，通过大额补充延伸至40万元。其中：参保人医保年度内发生的住院、门诊特定病种医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付至20万元；超过20万元（不含）部分由大病保险按85%的比例支付，大额补充年度支付限额20万元。

　　②城乡居民医保基金年度支付限额16万元，通过大额补充延伸至30万元。其中：参保人医保年度内发生的住院、门诊特定病种医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付至16万元；超过16万元（不含）部分由大病保险按75%的比例支付，大额补充年度支付限额14万元。

　　2.“二次补偿”

　　参保人医保年度内个人负担的合规医疗费用（包含起付线）累计超过1万元（不含）部分由大病保险采取分段递进支付（详见下表），“二次补偿”年度支付限额35.4万元。

　　3.困难群体倾斜支付

　　对特困供养、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员等困难人员，大病保险起付标准、报销比例实行倾斜性支付政策，不设年度支付限额。

　　（1）特困供养、孤儿（含事实无人抚养儿童）大病保险起付标准及报销比例（详见下表）

　　（2）低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员大病保险起付标准及报销比例（详见下表）

　　（四）待遇调整

　　市医疗保障局可根据上一年度医保基金收支情况，以及上级有关规定，适时提出下一年度大病保险起付标准、支付比例、年度累计最高支付限额等待遇项目的调整方案，报请市人民政府审批后实施。大病保险待遇提高所需保费根据实际支出调整当年医保基金总额预算，由医保经办机构与承保商业保险机构据实结算。

　　 四、大病保险待遇结算

　　参保人在医保定点医疗机构发生的医疗费用，实行基本医疗保险与大病保险“一站式”联网直接结算，由医保基金支付基本医疗和大病保险应付部分费用，个人支付剩余部分费用，实现参保人方便、快捷享受各项医疗保障待遇，减轻参保人资金垫付压力。

　　五、监督管理

　　大病保险由市医疗保障局监督管理，由市、县（市、区）各级医保管理服务中心负责经办，市医疗保障局通过公开招标确定商业保险公司承办具体保障待遇。

　　六、执行时间

　　从2024年1月1日起实施，有效期三年。

　　政策原文：汕尾市医疗保障局 汕尾市财政局关于印发《汕尾市基本医疗大病保险实施方案（2024—2026年）》的通知