一、《规划》编制背景

　　全民医保是保障人民健康的一项基本制度。为深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，积极落实党中央、国务院和省委省政府、市委市政府关于医疗保障工作的决策部署，深入实施健康汕尾战略，立足于“十三五”时期汕尾市医疗保障取得的成就与存在的难点痛点和医保未来的高质量发展要求，全力构建覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，起草编制了《汕尾市医疗保障事业发展“十四五”规划》，（以下简称《规划》）。这是汕尾市医保领域的第一个五年规划，也是“十四五”时期指导汕尾市医疗保障改革发展的行动指南。

　　二、《规划》编制过程

　　“十四五”医疗保障事业发展规划事关汕尾市人民幸福安康，汕尾市医保局高度重视，2020年5月初，汕尾市医保局即开始此项工作，成立规划编制小组，深入开展前期调研。9月14日中山大学社会保障研究中心主任、博导申曙光率队到汕尾开展调研工作并对汕尾市医保“十四五”规划建设提出思路，为规划编制工作打下了良好的基础。2021年5月底形成规划初稿，经汕尾市医保局党组研究后分别向省医保局、市直有关单位、各县（市、区）人民政府及医保部门、社会公众征求意见建议，结合国家、省、市有关规划文件进行不断修改完善，经专家论证通过后形成规划送审稿，于2022年1月底呈报市政府提请审议印发。

　　三、《规划》发展目标和具体指标

　　《规划》提出，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，全面完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等四项重要机制和医药服务供给、医保管理服务等两个关键领域的改革任务。完善多层次医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，助力建设健康汕尾。

　　具体指标方面，到2025年：

　　●基本医疗保险参保率超95%；

　　●基本医疗保险（含生育保险）基金收入规模与经济社会发展水平更加适应；

　　●基本医疗保险（含生育保险）基金支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应；

　　●职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例保持稳定；

　　●城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例保持稳定；

　　●重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例保持稳定；

　　●实行按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例达90%；

　　●公立医疗机构通过集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例达90%；

　　●公立医疗机构通过集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例达80%；

　　●药品集中带量采购品种超500个；

　　●高值医用耗材集中带量采购品种达8类；

　　●住院费用跨省直接结算率超70%；

　　●住院费用省内直接结算率达90%；

　　●医疗保障政务服务事项线上可办率达80%；

　　●医疗保障政务服务事项窗口可办率达100%。

　　四、《规划》重点工作任务

　　未来五年，汕尾市将从健全多层次医疗保障制度体系、优化医疗保障协同治理体系、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系三个方面出发，围绕提升基本医疗保险参保质量、完善基本医疗保障待遇保障机制、健全稳健可持续的筹资运行机制、持续优化医疗保障支付机制、加快健全基金监管体制机制、改革完善医药价格形成机制、健全医疗保障公共服务体系、高起点推进标准化和信息化建设、持续推进医保治理创新、强化法治支撑等10项主要工作任务，推进“汕尾善美保”商业健康补充医疗保险工程、创建全国“两病”门诊用药保障专项行动示范城市工程、医药服务供给侧改革推动工程等三项汕尾特色医保工程，推动建设高质量医疗保障体系。

　　五、《规划》保障措施

　　《规划》强调，医疗保障是保障群众“病有所医”的关键性制度安排，需要充分调动一切积极因素，创造规划实施的必要条件和良好环境，通过坚持党的全面领导、强化资源投入保障、推进部门协同联动、营造良好舆论氛围、加强规划监测评估，努力确保规划目标任务如期完成。

政策原文：汕尾市医疗保障局关于印发汕尾市医疗保障事业发展“十四五”规划的通知