一、出台《经办规程》的背景

　　为支持医疗机构提高医疗服务水平，促进医疗学科的发展，推动我市医疗保障事业的发展。2020年，市政府印发了《汕尾市人民政府办公室关于印发汕尾市深化医药卫生体制改革“五医联动”1+2个工作方案的通知》（汕府办〔2020〕37号），要求进一步推动医保支付方式改革，推动医疗卫生服务可持续发展。市委、市政府高度重视，6月26日，我市医保局联合市卫生健康局、市财政局出台了《汕尾市基本医疗保险基金住院费用结算办法（试行）》（以下简称《结算办法》）对特病单议的范围作出了规定，但对特病单议评审的流程及规则未作详细的规定，为进一步完善细化我市《结算办法》，鼓励医院收治疑难重症病人，支持医疗机构发展，保障医疗机构实施合理诊疗的行为，市医保局于7月30日，出台《汕尾市DRG付费特病单议经办规程》（汕医保〔2020〕56号），以下简称《经办规程》），制定特病单议经办规程，明确特病单议的申请程序、评审规则、评审结果的处理办法等，推动我市按DRG付费方式改革落地实施。

　　二、《经办规程》主要内容

　　《经办规程》分为四大部分，另加4个附件。第一大部分是适用范围，包括了申请特病单议的适用范围；第二大部分是申请程序，包括特病单议的申请流程、提交材料以及报送时间，规范申请程序；第三大部分是组织评审，包括了评审组织及规则、评审程序和评审结果的处理办法3点，明确了各类型特殊DRG病例点数根据特病单议评审结果确定点数，各经办机构职责分明；第四大部分是其他事项，包括疑似违规、编码错误等特殊情况的解决措施。另外4个附件分别为汕尾市基本医疗保险DRG付费特病单议申请表、新技术DRG申请表、DRG付费特病单议病例申请汇总表、特病单议病例评审意见表。

　　三、《经办规程》出台的作用

　　对于因病施治但费用偏离病组支付标准的病例，在DRG点数法支付中建立特病单议专家评审制度，有利于进一步规范、完善DRG支付体系建设。《结算办法》中对特病单议的适用范围作了说明，将不稳定病组病例、稳定病组中的高倍率病例、无法分入已有病组的病例列入特病单议范围。《经办规程》对《结算办法》特病单议的适用范围、评审程序和规则做了进一步的详细规定，费用偏离病组支付标准的为特病单议病例，由专家团队进行逐例审核，根据评审结果确定特病病例点数。同时，促使医疗机构加强诊疗管理、病案管理、医疗服务管理等工作，提升服务能力，有效助推我市DRG点数法的可持续性实施。

　　四、《经办规程》实施时间

　　与《结算办法》同时实施，从2021年7月1日起模拟试行，试行期半年，于2022年1月1日起正式施行，有效期三年。

原文：汕尾市医疗保障局关于印发《汕尾市DRG付费特病单议经办规程》的通知