一、我市《结算办法》出台的背景？

　　近年来，国家大力推进深化基本医疗保险支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，不断提高医疗保障服务能力和管理水平。2020年，市政府印发了《汕尾市人民政府办公室关于印发汕尾市深化医药卫生体制改革“五医联动”1+2个工作方案的通知》（汕府办〔2020〕37号），要求进一步深化医保支付方式改革，推动我市“五医联动”改革，不断提升医疗保障能力和治理能力。市委市政府高度重视，要求医保部门推进DRG付费方式改革，并将该项目列为我市深化改革事项之一。2020年8月，省医保局大力支持我市开展DRG改革工作，将我市列入广东省按疾病相关分组付费改革唯一一个省级试点城市。2021年6月28日，市医保局联合市卫生健康局、市财政局出台《汕尾市基本医疗保险基金住院费用结算办法（试行）》（汕医保〔2021〕55号，以下简称《结算办法》），以促进资源合理配置和优化基金结算管理机制，促使医保基金结算更加公平、公正、合理，进一步推动医保支付方式深化改革。

　　二、我市《结算办法》的主要内容是什么？

　　我市《汕尾市基本医疗保险基金住院费用结算办法（试行）》共有八章42条。第一章是总则，包括政策依据、结算范围、结算方式、影响范围、工作机制5条内容。第二章是总额预算管理，包括医保基金总额控制基本原则、管理模式、年度预算总额确定、年度可分配总额计算、调整机制、决算机制6条内容。第三章是DRG管理，包括DRG分组依据、病组管理、特病单议范围和评审机制3条内容。第四章是点数法支付，包括基准点数计算、系数确定、点数扣减、点数追加、新技术支持、信息发布6条内容。第五章是基金结算，包括月结时间、月度预付、年度清算、病例点数计算、年度清算时间节点、清算机制、自费费用控制、特殊情况调整、周转金管理9条内容。第六章是紧密型医共体结算，包括医共体结算、县域总额预算管理、医共体监督管理、激励约束机制4条内容。第七章是保障机制，包括部门职责、谈判协商机制、违规处罚机制、考核奖罚点数管理机制4条内容。第八章是附则，包括公布方式、调整机制、试行期限、施行期限、解释主体5条内容。

　　三、《结算办法》的出台有什么作用？

　　（一）统一实行DRG支付政策

　　对于我市职工医保和居民医保的住院费用，在定点医疗机构统一实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组点数法（简称“DRG点数法”）结算为主，病种、床日、日间治疗（手术）、项目付费等相结合的多元复合式医保支付方式。根据国家CHS-DRG 1.0方案，对我市原按病种分值结算方式作了调整，提高我市医保基金支付效率。

　　（二）促进资源合理配置

　　DRG付费与点数法相结合符合医保支付方式改革方向，我市制定出台《结算办法》，将原按病种分值付费的结算办法转变为按疾病诊断相关分组（DRG）点数法的结算办法，有助于推进我市医保支付方式改革，使我市医保基金分配更加科学合理、公平公正。将总额预算运用到DRG付费结算办法中，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”基本原则，确保基金运行安全可控，有效防范医保基金系统性风险。医共体范围内采用总额预算下的DRG点数付费结算，有力促进医共体地区分级诊疗，医疗资源整合。通过DRG改革，有效促使医疗费用趋向合理，促进资源合理配置。

　　（三）提升医疗服务质量

　　DRG点数法通过点数体现各病组医疗资源消耗、医疗价值和诊疗复杂程度，通过确定点数单价、点数计算方法促使医生依据患者的实际病情合理诊疗，引导医院提高自身医疗服务质量。设置点数调整系数，实行同病同治同价同系数，支持研究新技术，扶持重点学科和特色学科的发展，引导医疗机构自发地控制成本、规范医疗服务行为、发展学科医疗水平，充分发挥医保支付的杠杆调节作用，为参保人提供更优质的医疗服务。

　　（四）优化医保基金管理机制和保障机制

　　我市在《结算办法》中对DRG和基金结算管理进行了详细规定。在DRG管理中，依据不同医疗机构医疗费用水平、不同病组与病例来明确病组分组规则，对特殊的DRG病例由市医保经办机构定期组织专家进行评议。在基金结算管理中，规定了月度预付、年度清算等内容。在月度预付时，引用预核点数与预付点数，预核点数按各病例最高点数计算，预付点数按各病例最低点数计算，提高月度医保基金的使用效率。在年度清算时，确定年度各病例点数计算方法，结合医保基金报销总额与年度应偿付总额的梯度清算机制，保证医保基金支付效率，促进定点医疗机构的合理诊疗，优化医保基金管理机制。完善各部门协同工作机制，谈判协商机制、违规处罚机制、考核惩罚机制同时运作，推动“三医联动”改革，规范医保基金支付的秩序，进一步发挥激励约束机制的作用。

　　四、《结算办法》实施时间

　　我市从2021年7月1日起模拟试行，试行期半年，为让病种分值付费顺利过渡至DRG付费，试行期间按病种分值付费与DRG点数法付费两种结算方式同步并行。试行半年后，于2022年1月1日起正式施行，有效期三年，原办法同时废止。

原文：关于印发《汕尾市基本医疗保险基金住院费用结算办法（试行）》的通知