为进一步提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人门诊医疗费用负担，2021年5月31日，汕尾市医保局正式印发《汕尾市医疗保险门诊特定病种管理办法》（下简称“办法”），于2021年7月1日实施。
一、汕尾市《办法》出台的背景？
门诊特定病种是基本医疗保险制度的重要组成部分，是对门诊医疗费用的有效保障。近年来，汕尾市将糖尿病、高血压等22个病种纳入门诊特定病种保障范围，一方面，有效减轻参保人的门诊医疗费用负担，解决医保病人住院率过高问题，另一方面，扩大医保受益面，增强医保政策吸引力，提高群众参保积极性。省医疗保障局于2020年10月下旬，出台了《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》，将门诊特定病种范围扩大至52种，要求各地市执行全省统一的门特范围，为进一步加强汕尾市门诊特定病种管理工作，落实省门特政策，方便参保人门诊就医，减轻参保人员医疗费用负担，汕尾市出台《汕尾市医疗保险门诊特定病种管理办法》。
二、汕尾市《办法》的主要内容是什么？
汕尾市《办法》共有5章26条。第一章是总则，包括制定依据、保障范围、适用范围、部门责任等4条内容。第二章是待遇保障，包括分类管理、待遇政策、保障衔接等9条内容。第三章是管理服务，包括定点管理、就医管理、准入和有效期、备案管理、外配处方、长处方等8条内容。第四章是基金监管，包括备案监管、监管措施等5条内容。第五章是附则，包括调整权限、异地就医、解释权限、执行时间等4条内容。
三、汕尾市《办法》将门特病种从原22种扩大至53种
2020年10月22日，广东省医疗保障局出台《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》，将门特病种扩大至52种，要求各地市执行全省统一的门特范围，原来未纳入省范围病种继续保障。汕尾市根据上级部门规定，将汕尾市门特病种从原来的22种扩大至53种，其中，52种对标省病种，1种“躁狂症”原是汕尾市地方特有病种，共53种病种作为汕尾市门特病种范围。53种门特病种将不设门特定起付线，精神分裂症等14个病种政策范围内支付比例参照市内住院标准执行。具体如下：
汕尾市基本医疗保险门诊特定病种范围及待遇标准
序号 | 病种名称 | 职工医保待遇标准 | 居民医保待遇标准 |
支付 比例 | 年度最高 支付限额 | 支付 比例 | 年度最高 支付限额 |
1 | 慢性阻塞性肺炎 | 70% | 10000元 | 60% | 6000元 |
2 | 高血压病 | 70% | 4000元 | 60% | 3000元 |
3 | 冠心病 | 70% | 5000元 | 60% | 3000元 |
4 | 慢性心功能不全 | 70% | 5000元 | 60% | 3000元 |
5 | 肝硬化（失代偿期） | 70% | 10000元 | 60% | 6000元 |
6 | 慢性乙型肝炎 | 70% | 8000元 | 60% | 5000元 |
7 | 丙型肝炎（HCV RNA阳性） | 70% | 8000元 | 60% | 5000元 |
8 | 糖尿病 | 70% | 4000元 | 60% | 3000元 |
9 | 类风湿关节炎 | 70% | 8000元 | 60% | 5000元 |
10 | 地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血） | 70% | 10000元 | 60% | 6000元 |
11 | 再生障碍性贫血 | 70% | 10000元 | 60% | 6000元 |
12 | 帕金森病 | 70% | 5000元 | 60% | 3000元 |
13 | 脑血管疾病后遗症 | 70% | 10000元 | 60% | 6000元 |
14 | 活动性肺结核 | 70% | 5000元 | 60% | 3000元 |
15 | 耐多药肺结核 | 70% | 10000元 | 60% | 6000元 |
16 | 系统性红斑狼疮 | 70% | 10000元 | 60% | 6000元 |
17 | 肺动脉高压 | 70% | 15000元 | 60% | 10000元 |
18 | 支气管哮喘 | 70% | 8000元 | 60% | 5000元 |
19 | 骨髓纤维化 | 70% | 15000元 | 60% | 10000元 |
20 | 骨髓增生异常综合症 | 70% | 15000元 | 60% | 10000元 |
21 | C型尼曼匹克病 | 70% | 15000元 | 60% | 10000元 |
22 | 肢端肥大症 | 70% | 8000元 | 60% | 5000元 |
23 | 多发性硬化 | 70% | 8000元 | 60% | 5000元 |
24 | 强直性脊柱炎 | 70% | 15000元 | 60% | 10000元 |
25 | 银屑病 | 70% | 8000元 | 60% | 5000元 |
26 | 克罗恩病 | 70% | 8000元 | 60% | 5000元 |
27 | 溃疡性结肠炎 | 70% | 8000元 | 60% | 5000元 |
28 | 湿性年龄相关性黄斑病变 | 70% | 15000元 | 60% | 10000元 |
29 | 糖尿病黄斑水肿 | 70% | 15000元 | 60% | 10000元 |
30 | 脉络膜新生血管 | 70% | 15000元 | 60% | 10000元 |
31 | 视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿 | 70% | 15000元 | 60% | 10000元 |
32 | 肾脏移植术后抗排异治疗 | 70% | 该年度职工医保统筹基金最高支付限额 | 60% | 该年度城乡医保统筹基金最高支付限额 |
33 | 造血干细胞移植后抗排异治疗 | 70% | 60% |
34 | 血友病 | 70% | 60% |
35 | 艾滋病 | 70% | 60% |
36 | 心脏移植术后抗排异治疗 | 70% | 60% |
37 | 肝脏移植术后抗排异治疗 | 70% | 60% |
38 | 肺脏移植术后抗排异治疗 | 70% | 60% |
39 | 慢性肾功能不全（非透析治疗） | 按市内同级别定点医疗机构住院支付比例报销 | 该年度职工医保统筹基金最高支付限额 | 按市内同级别定点医疗机构住院支付比例报销 | 该年度城乡医保统筹基金最高支付限额 |
40 | 恶性肿瘤（非放化疗） |
41 | 癫痫 |
42 | 躁狂症 |
43 | 精神分裂症 |
44 | 分裂情感性障碍 |
45 | 持久的妄想性障碍（偏执性精神病） |
46 | 双相（情感）障碍 |
47 | 癫痫所致精神障碍 |
48 | 精神发育迟滞伴发精神障碍 |
49 | 慢性肾功能不全（血透治疗） |
50 | 慢性肾功能不全（腹透治疗） |
51 | 恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗） |
52 | 恶性肿瘤（放疗） |
53 | 新冠肺炎出院患者门诊康复治疗 | 70% | 15000元 | 60% | 10000元 |
四、《办法》实施时间
汕尾市《办法》从2021年7月1日起施行，有效期至2023年12月31日，为不影响参保人的待遇，其中参保人已按规定申请新增病种的门特待遇可追溯至2021年1月1日。
原文：《汕尾市医疗保障局关于印发汕尾市基本医疗保险门诊特定病种管理办法的通知》
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