为进一步增强医疗机构执业医师执行医疗保障法律法规的自觉性，规范执业医师医疗服务行为，维护医疗保障制度运行秩序和基金安全，构建和谐医患关系，促进医疗保障诚信体系建设，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，结合我市实际，草拟《汕尾市医保医师管理办法（试行）（征求意见稿）》及相关文件（具体见附件），现向社会公开征求意见。公众可在1月24日前来信来函提出意见。

　　电子邮箱：swybjgk@126.com

　　通信地址：汕尾市城区政和路计划生育服务中心大楼504室，基金监管科，邮政编码：516600。

汕尾市医疗保障局

2020年1月13日

汕尾市医保医师管理办法（试行）

（征求意见稿）

　　为进一步增强医疗机构执业医师执行医疗保障法律法规的自觉性，规范执业医师医疗服务行为，维护医疗保障制度运行秩序和基金安全，构建和谐医患关系，促进医疗保障诚信体系建设，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《广东省医疗保障局 广东省人力资源和社会保障厅关于印发广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）的通知》（粤医保发〔2019〕29号）和《广东省人力资源和社会保障厅 广东省公安厅 广东省财政厅 广东省卫生和计划生育委员会 广东省食品药品监督管理局关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管工作的意见》（粤人社规〔2018〕1号）等相关法律法规文件规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第一章  总    则

　　第一条  本办法所指医保医师是指在汕尾市辖区内协议管理的医疗机构注册执业、具有处方权，愿意为参保人员及特殊群体提供医疗服务，经医疗保障部门登记备案的执业医师。

　　在乡、镇、村定点医疗注册执业、具有处方权，愿意为参保人及特殊人群提供医疗服务，经医疗保障部门登记备案的助理医师。

　　第二条医保医师是医疗服务的提供者和医疗保障政策的具体实施者，要求熟悉、掌握并自觉遵守国家、省、市医疗保障各种政策规定，服从医疗保障部门管理，积极参加医保知识培训并经考核合格。

　　第三条  市医疗保障经办机构负责建立全市统一的医保医师档案信息库，指导各县(市、区)医保医师管理工作。各县（市、区）医疗保障经办机构负责辖区内医保医师的备案、日常监督管理、医疗行为考核和奖惩管理工作。协议管理的医疗机构承担本单位医保医师的具体管理工作，负责本医疗机构医保医师培训、考试、考核工作；负责及时准确上传、维护医保医师相关基础信息，确保医保医师基础信息准确、真实、有效。

　　第二章  备案管理

　　第四条医保医师登记备案需同时具备以下条件：

　　（一）取得执业医师或执业助理医师资格，在汕尾市协议管理的医疗机构注册执业，并具有处方权；

　　（二）愿意为参保人员及特殊群体提供基本医疗服务，自觉遵守各项医疗保障制度和政策规定，服从医疗保障部门的管理并接受医疗保障部门的监督；

　　（三）按规定参加定点医疗机构组织的医保医师知识培训，经考核合格的;

　　（四）近两年来在执业过程中没有受到卫生健康行政部门行政处罚的。

　　第五条医保医师备案程序。

　　（一）定点医疗机构聘任的医师，可随时向所在单位提出书面申请，填写《汕尾市医保医师申请表》，向所在定点医疗机构提供医师执业证、注册证原件及复印件。

　　（二）定点医疗机构负责对医师申报材料的收集、审核和汇总，并向当地医疗保险经办机构统一报送《汕尾市医保医师申请表》《汕尾市医保医师申报人员汇总表》（含电子版）和医师执业证和注册证复印件，经当地医疗保险经办机构登记备案后，即可为参保人员提供医疗服务。定点医疗机构对上报的医保医师真实性和合法性负责。

　　（三）定点医疗机构报送所在辖区医保经办机构，各县（市、区）医保经办机构收到定点医药机构上报的医保医师申请后三个工作日内录入医保信息系统，并将汇总后《汕尾市医保医师申报人员汇总表》报市医疗保险经办机构。

　　经网上备案确认的医保医师信息，形成全市医保医师管理数据库。医保医师实行实名制编码管理，编码实行一人一码。医保医师在为参保人员提供医疗服务时，医师信息将随产生的医疗费用一并传输至医疗保障信息系统。

　　医保医师信息发生变化的，医疗机构应及时对信息进行变更与维护。医保医师执业地点发生变化的，要按规定的程序，重新进行登记备案。经卫生健康行政部门批准多点执业的，要分别向各执业医疗机构提出申请，由各执业医疗机构向属地医保经办机构上报备案。培训、考试、考核工作由第一执业医疗机构负责。

　　第三章  医保医师职责

　　第六条医保医师应履行以下职责：

　　（一）熟悉医疗保障相关政策规定，熟练掌握并严格执行《药品目录》《诊疗项目及服务设施目录》范围和标准，自觉履行服务协议；

　　（二）施治时认真核对参保人员的有效证件，做到人证相符，杜绝冒名就医、住院；

　　（三）认真书写病历、处方等医疗文书，确保医疗记录客观、真实、准确、及时、规范、完整，严格按照医学规范和医疗保障工作需要填写疾病诊断、手术操作等信息；

　　（四）坚持因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，不降低服务质量和标准；

　　（五）坚持首诊负责制，认真执行逐级转诊制度，不得以医保控费为由推诿、拒收参保患者，严格执行入、出院标准，不得挂床住院、分解住院，不诱导轻症患者入院；

　　（六）严格落实住院参保患者每日费用清单制度，严格执行住院参保病人告知、签字同意制度，对基本医疗保险规定的不予支付或部分支付的药品、诊疗项目和医用耗材等要告知住院参保患者，并经本人或家属签字同意后，方可使用；

　　（七）规范参保人员就诊记录，严格执行普通门诊、门诊慢性病用药及住院病人出院带药量等相关规定，不重复开药、重复检查；

　　（八）配合医疗保障部门的监督检查并协助做好相关工作；

　　（九）为参保人员、离休干部等提供就医及用药咨询等相关服务。

　　第四章   考核奖惩

　　第七条  医疗保障经办机构通过日常管理、智能监控、专项检查、年终考核、费用审核、案件查处等途径，对登记备案的医保医师医疗服务行为、执行医疗保障政策、履行服务协议等情况进行管理考核。

　　第八条建立医保医师诚信档案和“黑名单”制度。医保医师考核实行计分制管理，每人每年总积分为12分，分值年度有效，不跨年度累积；卫生健康行政部门批准多点执业的医保医师在不同执业地点违规的，扣分分值累计计算。

　　第九条医保医师有下列违规行为的，给予相应的扣分处罚。

　　（一）有下列4种情况，一次扣1分：

　　1.处方、病历等记录不真实、不完整、不规范或无法辨认的；

　　2.对不列入医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉的；

　　3.因服务质量、服务态度等原因形成不良社会影响，被参保人员投诉的；

　　（二）有下列6种情况，一次扣3分：

　　1.不因病施治，开具虚假处方、大处方或超规定剂量配药的；

　　2.将不符合限制用药适应症限定范围的参保人药品费用纳入基本医疗报销；

　　3.不具备中成药或中药饮片处方资质的医师开具中成药处方或中药饮片，并将费用纳入基本医疗报销的；

　　4.医嘱及处方存在变通收费、分解收费、滥收费、滥检查、重复检查现象的；

　　5.不配合社会保险经办机构监督检查的，无正当理由拒绝在医疗保险经办机构监督检查等文书上签署意见的；

　　6.随意解释社会医疗保险政策和管理规定，在参保人员中造成不良影响的；

　　7.采取其他手段骗取医疗保险基金2000元以下的；

　　（三）有下列7种情况，一次扣6分：

　　1.造成或协助参保人员分解住院、挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；

　　2.因拒收或推诿本医疗机构收治范围内的参保病人，导致病人或其家属投诉的；

　　3.将非基本医疗保险的病种、药品、医疗服务项目纳入医疗保险支付范围的；

　　4.故意曲解社会医疗保险政策和管理规定，挑动参保人员上访，造成不良影响的；

　　5.违反规定，为非医保医师签名开具医保处方的；

　　6. 采取其他手段，骗取医疗保险基金2000元以上10000元以下的；

　　（四）有下列7种情况，一次扣完12分：

　　1.隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；

　　2.造成或协助他人冒名或虚假就医、住院，骗取医疗保险基金的；

　　3.为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据，套取医疗保险基金的；

　　4.以患者治疗为名开具药品处方，串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的；

　　5.以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益，被举报查实的；

　　6.采取其他手段，骗取医疗保险基金10000元以上的；

　　7.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在50000元以上的。

　　（五）其他违反医疗保险政策规定的行为，酌情记分。

　　第十条  医疗保障经办机构根据医保医师的积分管理情况，对医保医师作出相应处理，并通报所在医疗机构：

　　（一）年度内扣2分时，给予约谈、警告；

　　（二）年度内累计扣4分时，暂停医保结算资格3个月；

　　（三）年度内累计扣6分时，暂停医保结算资格6个月；

　　（四）年度内累计扣12分及以上的、或连续三年违规扣分6分以上的，列入医保医师黑名单，视情节严重程度给予停止1-5年医保结算资格的处理，其中协助他人欺诈骗保的停止医保结算资格不低于2年，实施欺诈骗保行为的停止医保结算资格5年；列入黑名单医保医师的违规行为要通报同级卫生健康行政部门；涉嫌违反法律或行政法规的，经办机构应提请行政部门进行行政处罚或由行政部门移送司法机关。

　　被停止医保结算资格1-5年的医保医师，停止医保结算资格期满后需重新申请医保医师备案。

　　第十一条医保医师有以下情形的，医疗保障经办机构应直接取消医保结算资格：

　　（一）被卫生健康行政部门吊销或注销医师执业资格的；

　　（二）与医疗机构联合欺诈骗保、医疗机构被解除服务协议的；

　　（三）因违法行为受到刑事处罚的。

　　第十二条  医疗保障经办机构对医保医师进行处理的，应在作出处理决定后5个工作日内，将处理决定以书面形式送达所在的医疗机构，医疗机构自收到处理决定之日起5个工作日内告知医保医师本人。医疗保障经办机构在将处理决定书告知医疗机构的同时，应将医保医师违法违规和处罚情况录入信息管理系统，并报市医疗保障经办机构备案。

　　第十三条  协议管理的医疗机构（含科室）被解除服务协议的，该机构的医保医师服务权限同时终止或解除。

　　第十四条一个年度内被暂停结算服务的医保医师人数达到该医疗科室或医疗机构医保医师总数30%的（医疗机构或科室人数在5人以下的，比例为50%），暂停该科室或医疗机构医保结算资格。

　　一个年度内被暂停结算服务的医保医师人数每达到该医疗机构医保医师总数10%的，该院第二年度权重系数降低0.2。每被暂停一个科室，该院第二年度权重系数降低0.2。

　　第五章  附    则

　　第十五条  因违规行为及未经注册备案或暂停医保结算资格期间提供医疗服务产生的相关医疗费用（急诊、急救除外），医保基金不予支付。

　　第十六条  医疗机构要定期组织对医保医师进行医保政策培训。

　　第十七条  医疗保障经办机构要充分发挥社会监督作用，通过公布投诉电话、网站调查等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员服务的情况；医疗机构应向社会公开监督方式，接受参保人员和社会监督。

　　第十八条  医疗机构应建立激励奖惩机制，把医保医师执行医疗保障政策、履行服务协议、提供医疗服务的质量及参保人员投诉举报等情况，与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。因违反医保基金管理规定受到处理的医保医师，在协议期内不得申报职称评审。

　　第十九条  协议管理医药机构内的护理、医技、药学、收费等与医疗保障工作相关的工作人员和乡村医生参照本办法执行。

　　第二十条国家、省有关法律法规有最新规定的以国家、省市有关规定为准。

　　第二十一条  本办法自2020年月日起试行，有效期至 年 月 日。

　　附件1.汕尾市医保医师资格申请表

　　       2.医保医师承诺书

　　       3.汕尾市医保医师申报人员汇总表

　　      4.汕尾市医保医师违规处罚通知单

附件1

汕尾市医保医师资格申请表

注：1.医保医师编号填写医疗保障经办机构为医师分配的编号，无需本人填写

      2.此表一式两份医疗保障行政部门和经办机构各留存一份。

附件2

医保医师承诺书

　　我自愿成为汕尾市协议管理的医保医师，严格遵守相关法律法规规定，履职尽责，郑重做出以下承诺：

　　1、严格遵守国家、省及汕尾市医疗保障法律法规、相关政策规定，自觉履行《汕尾市基本医疗保险服务协议》。

　　2、严格执行《汕尾市医保医师管理办法》。

　　3、严格实名就医管理规定，认真核实参保人员的有效证件，做到人、证相符。

　　4、认真书写门诊（住院）病历、处方，确保医疗记录客观、真实、准确、及时、规范、完整。

　　5、严格执行参保患者告知、签字同意制度，使用基本医疗保险不予支付或超限的药品、诊疗项目和耗材前，主动告知参保患者或家属。

　　6、坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行普通门诊、门诊慢性病用药及住院病人出院带药等相关规定。

　　7、严格执行入、出院标准，不诱导轻症入院，坚持首诊负责制和逐级转诊制度，不推诿、拒收危重参保患者。

　　8、不伪造医疗文书或医学证明，不虚构医疗服务，不虚报基本医疗、生育保险及护理保险相关材料。

　　9、积极配合医疗保障部门的监督、检查，落实医保控费制度，

　　10、坚决抵制各种欺诈骗保行为，努力维护医保基金安全。不做其他造成医保基金损失的行为。

　　若违反上述承诺，自愿按《汕尾市医保医师管理办法》接受处罚。

医疗机构:                 

承诺人：                

年    月    日

本承诺书一式四份，医疗保障行政部门、经办机构、医疗机构、个人各存一份。

附件3

汕尾市医保医师申报人员汇总表

医疗（护）机构名称：

附件4

汕尾市医保医师违规处罚通知单

医疗机构名称：

注：本通知单一式三份，医疗保障经办机构、医疗机构、医保医师本人各留存一份。