附件1：

汕尾市农村科技特派员入库意向表

基

本

情

况	姓名
性别
年龄
专业
学历
工作单位
职务/职称
联系电话
邮箱
人员类别	(管理人员 (技术人员

(驻村第一书记 (村医、乡医

(大学生村官 (其他人员	执业资格证号（医生、技术人员填写）
是否热心科技服务和乡村振兴
工

作

基

础	技术领域和获得成果情况	（指申请人具备的技术专长、所承担过的主要科研项目、获得的主要荣誉等）
开展的工作情况简介	（指已经开展的科技服务、创新创业情况，如没有，此栏填无）
单位意见

盖章：

时间： 年 月 日