汕医保规字〔2020〕5号

汕尾市医疗保障局汕尾市财政局关于印发汕尾市大病保险实施方案（2021-2023年）的通知

汕医保〔2020〕76号

各县（市、区）人民政府，市政府各部门、各直属机构：

      《汕尾市大病保险实施方案（2021-2023年）》业经市政府七届第81次常务会议审议同意，现予以印发。

汕尾市医疗保障局

汕尾市财政局

2020年11月16日

汕尾市大病保险实施方案（2021-2023年）

       为进一步完善我市医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高参保人医疗保障水平，减轻医疗费用负担，根据国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、省政府办公厅《关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤府办〔2016〕85号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

       一、总体要求

       （一）基本原则

       大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项医疗保障制度。

       1.坚持以人为本，保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。

      2.坚持统筹协调，政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。

      3.坚持政府主导，专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

      4.坚持保障适度，持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。坚持保本微利、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

      （二）目标任务

      坚持以人为本，把维护人民群众健康权益放在首位，以大病保险引入商业保险机构承保为突破口，进一步深化医疗保险制度改革，建立健全多层次医疗保障体系，切实减轻人民群众大病医疗费用负担，更好地满足人民群众基本医疗保障需求。加大对贫困人员倾斜支付，建立基本医疗、大病保险、医疗救助等制度无缝衔接，有效解决因病致贫、因病返贫问题。

      二、保障内容

      （一）保障对象

       大病保险保障对象为我市基本医疗保险的参保人员。

      （二）保障范围

      大病保险资金用于支付参保人自然年度内发生的基本医疗保险最高支付限额以下的自付累计费用和基本医疗保险最高支付限额以上的基本医疗费用。

       大病保险基本用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围、定点服务机构管理、参保人就医管理、待遇支付管理等办法统一按我市基本医疗保险相关规定执行。

      （三）保障水平

      大病保险包括：大额补充保险和“二次补偿”。

      1.大额补充保险支付标准

       ①大额补充保险的起付标准及支付比例。城镇职工参保人自然年度内住院基本医疗费用（含特殊病种门诊费用）由基本医疗保险统筹基金支付至20万元，基本医疗保险统筹基金支付限额20万元以上部分由大额补充保险按85%的比例支付；城乡居民参保人自然年度内住院基本医疗费用（含特殊病种门诊费用）由基本医疗保险统筹基金支付至16万元，基本医疗保险统筹基金支付限额16万元以上部分由大额补充保险按75%的比例支付。

      ②大额补充保险年度支付限额。城镇职工大额补充保险年度支付限额为20万元；城乡居民大额补充保险年度支付限额为14万元。

        2.“二次补偿”支付标准

        参保人自然年度内个人负担基本医疗费用（包含基本医疗起付线）累计超过1万元部分由大病保险采取分段递进支付（见附表一）。

附表一：

       3.特殊人群大病保险支付标准

       对特困供养人员、低保对象和建档立卡贫困人员大病保险起付标准、报销比例实行倾斜性支付政策，不设年度支付限额。

      （1）特困供养人员（含孤儿）大病保险起付标准及报销比例（见附表二）

       附表二：特困供养人员（含孤儿）

      （2）建档立卡贫困人员、低保对象大病保险起付标准及报销比例（见附表三）

       附表三：建档立卡贫困人员、低保对象

      （四）待遇调整

       市医疗保障局可根据上一年度收支情况，以及上级有关规定，适时提出下一年度大病保险起付标准、支付比例、年度累计最高支付限额等待遇项目的调整方案，报请市人民政府审批后实施。

       三、筹资机制

      （一）统一筹资。大病保险实行全市统一筹资标准、支付水平、承办机构和资金管理，大病保险资金实行分开列账、独立管理。

      （二）筹资水平。统筹考虑我市经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力和支付水平、参保人患大病发生高额医疗费用情况、大病保险保障水平等因素，科学细致地做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。筹资比例不高于当年基本医疗保险基金收入的7.5%，特困供养人员（含孤儿）、建档立卡贫困人员、低保对象政策倾斜产生的赔付支出由基本医疗保险基金列支，按年度由医保经办机构与承保商业保险机构据实结算，其中职工大病保险筹资包括职工医保个人账户基金和统筹基金。

     （三）资金来源。大病保险资金主要从基本医疗保险基金中筹集。条件成熟时，可拓宽资金来源渠道，积极探索政府补助、公益慈善等多渠道筹资机制。

       四、组织实施

       坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序，将大病保险的保费标准、成本盈亏率、承办和管理服务能力、亏损分摊比例等因素综合考量，遴选大病保险承保商业保险机构。

      （一）组织方式。市医疗保障局为招标人，市级医保经办机构为投保人，通过公开招标方式确定的商业保险机构为保险人，参加我市基本医保的参保人为被保险人，并由投保人与保险人签订大病保险合同。

      （二）承办机构条件。承办机构应符合《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招标投标法》有关规定，以及保险监管部门规定的条件，具备充足的偿付能力，并能提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务专户管理、单独核算，具有良好的市场信誉。

      （三）规范招标投标。市医疗保障局结合我市基本医疗保险政策及本实施方案规定的保障对象、筹资标准、起付标准、支付比例、运营投入、风险调节机制等制定保障方案，按照有关规定拟定招标文书，按照《政府采购法》规定的招标方式和程序进行招标。通过公开招标确定1-2家商业保险机构，分区域或分参保群体承办全市大病保险，具体承办模式以招标文书确定。因特殊情况，大病保险合同期结束时仍未能确定承办机构的，期间参保人发生的大病保险待遇给予追溯。

       五、合同管理

      （一）合同签订。市医保经办机构应与中标的商业保险机构签订承办大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务，依法建立质量保证机制，规范退出流程，合同期限为三年。

大病保险合同要依据大病保险政策规定，明确统筹层次、筹资标准、费用比例、保障水平和盈亏率、风险调节比例，对超额结余和亏损分摊情况的处理措施，以及合同双方信息交换的范围、内容和程序；明确承办方需配备的人员数量、工作规范及服务项目要求等内容，明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工，明确对相关成本和统计报表审核的内容和方式，明确对承办方的考核指标及违约情形（包括提前终止或解除保险合同）和违约责任等。

     （二）合同履行。加强对合同履行情况的监督，承保期间如存在争议，因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，或者依法通过仲裁等法律途径解决；对存在恶意竞标、拒赔拖赔、骗取资金等严重违规行为的商业保险机构，三年内不得承办本统筹地区大病保险业务，并依法追究责任。商业保险机构若下一合同期不再参与投标，须提前半年通知招标人，并配合招标人妥善做好衔接过渡工作。

      （三）盈亏与风险管理。

      1.成本盈亏率。大病保险合同遵循收支平衡、保本微利的原则。商业保险机构承办大病保险运营成本及盈亏通过设定成本盈亏率确定，原则上不单独核算成本。我市成本盈亏率不高于5%，具体通过招投标确定。参与招投标的商业保险机构，应承诺组建包括配备一定数量的一线经办人员、医疗专家、精算等人员的专业服务团队，具体经办人员和医疗专家数量、专业要求等通过招标确定，成本投入不低于总保费的3%。

       2.收支结余和亏损分担的调整机制。大病保险实行年度清算，出现结余或亏损时，按下列规则处理：

      （1）结余过多返还。按微利原则，商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需全额向基本医疗保险基金返还资金。

返还金额=大病保险保费收入×（1-中标成本盈亏率）-实际医疗费赔付

      （2）亏损分担。属非政策性调整引发的亏损由商业保险机构自行承担，属政策性调整引发的亏损由基本医保基金和商业保险机构分摊，商业保险机构承担比例不低于30%，具体分担比例按中标比例执行。基本医疗保险基金分担的政策性亏损最高限额为当期大病保险总保费的5%。

       政策性亏损是指因基本医疗保险政策调整或其他政策性因素导致的大病保险亏损，包括：①在执行大病保险合作协议过程中，由于基本医疗保险政策调整，导致起付线、报销比例等待遇水平变化或享受特殊政策人群范围变化导致的大病保险赔付支出增加而形成的亏损。②在执行大病保险合作协议过程中，基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险医疗服务设施范围等相关政策调整，导致大病保险赔付支出和运营成本增加而形成的亏损。③在执行大病保险合作协议过程中，出现地震、洪水等自然灾害或重大公共卫生事件，造成大病保险赔付支出增加而形成的亏损。④经与汕尾市医疗保障局协商认定为政策性亏损的其他情况。

       亏损金额=实际医疗费赔付-大病保险保费收入×（1-中标成本盈亏率）

      （四）合同变更或终止。按大病保险合同政府主导的基本原则，通过大病保险合同约定方式确定合同的变更或终止规则。大病保险合同执行过程中，遇到国家和省、市基本医疗保险或大病保险政策重大调整，合同可变更、延长、终止，报市政府审批决定后，按大病保险合同预先约定规则处理。

       六、服务管理

      （一）“一站式”结算服务

中标的商业保险机构依托医疗保险信息系统，加强医疗救助与基本医疗保险、大病保险信息系统的对接，实现人员信息、就医信息、医疗费用信息和基本医疗保险支付信息的共享，全面实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”直接结算，确保参保人方便、及时享受各项医疗保障待遇，切实减轻资金垫付压力。

        （二）经办队伍配置

       1.一线经办人员。中标的商业保险机构应在县（市、区）级以上医保经办机构设立专门服务窗口，每10万名参保人配置不少于1名一线经办人员，负责大病保险政策宣传、业务咨询、零星报销等。

       2.医疗巡查人员。每个县（市、区）配置不少于2名专职医疗巡查人员，负责辖区内定点医疗机构的住院巡访，配合医保经办机构查处冒名就医、挂床住院、串换药品等虚假医疗和欺诈骗保行为。

      （三）参保人信息保密

       中标的商业保险机构要严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》，加强大病保险相关管理。加强参保人信息安全保护，明确交换信息的使用范围，商业保险机构对因管理大病保险获取的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。

      （四）保费专户管理

      中标的商业保险机构应设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，按照费用分摊的相关监管规定，核算大病保险业务管理成本，严格区分仅在大病保险经营过程中产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费用，合理认定费用归属对象，据实归集和分摊。

      （五）费用审核与稽核调查

      中标的商业保险机构负责定点医疗机构费用申请的审核，条件成熟时，引入智能审核系统，定期对参保人就医信息进行风险审核，对风险疑点进行跟踪排查。主动与医保经办机构开展现场稽核、回访、举报信息处置等工作，建立打击欺诈骗保机制，确保保险基金安全，维护参保人的合法利益。

      七、结算管理

     （一）保费结算

     1.城镇职工大病保险保费按承保期间每月职工医保基金收入的一定比例（中标比例）逐月筹集。

     2.城乡居民大病保险保费按当年基金收入（含财政补助部分）的一定比例（中标比例）筹集，每月按当年度城乡居民医保基金征收额的十二分之一暂行结算，每年年底前实行总结算。

     3.特殊人群的参保人数以市、县（市、区）民政部门、扶贫办核定发放相关证件且纳入全市数据库管理的人员信息为计算依据。

     4.因录入等原因导致参保人信息缺失，经参保人所在地医保经办机构审核确认，报市医保经办机构备案，相关人员纳入大病保险保障范围。

     每月大病保险保费在次月月底前支付给承办保险机构。

      （二）医疗费用结算

       参保人住院医疗费用按以下原则结算，具体办法由市医保经办机构与承保保险机构商定，通过承办协议确定，报市医疗保障局、市财政局同意后执行。

       1.统一受理。参保人在定点医疗机构发生的基本医疗费，由各定点医疗机构按月向市、县（市、区）医保经办机构申请结算；参保人在非定点医疗机构发生的基本医疗费用，由参保人出院后向市、县（市、区）医保经办机构申请结算。市、县（市、区）医保经办机构受理后，须进入大病保险支付待遇的，提交承保保险机构按程序审核支付待遇。

       2.同步审核。市、县（市、区）医保经办机构、承保保险机构在同一信息系统平台、同一网络、同步审核参保人住院医疗费用。

       3.一并支付。参保人应该享受的基本医疗保险待遇和大病保险待遇，由市、县（市、区）医保经办机构统一支付。

       4.逐月结算。承保保险机构将应该支付参保人的大病保险待遇，逐月结算归还医保基金。

       （三）年度清算。大病保险按年度清算，清算审计结束，由市医保经办机构在30天内向大病保险承办机构发出清算结果通知，承保年度出现结余的部分，保险机构予以返还；出现亏损的，由市医疗保障局、市财政局按清算结果，报市人民政府批准后执行。结余返还及亏损分摊在清算结果通知发出之日起6个月内执行完毕。

      结算大病保险合同清算完成后，符合条件的参保人申请大病保险待遇，属结余过多的，其大病保险待遇由医保统筹基金支付；属政策性亏损的，由基本医保基金和原大病保险承办机构按中标约定的比例分担；属非政策性调整引发亏损的，由原大病保险承办机构承担。

      八、监督管理

      （一）明确部门职责。

       1.医保部门负责大病保险的指导监督管理工作，按要求做好招标文书拟定和承办机构的确定工作，协商确定保障方案，会同财政、医保经办机构调整保障水平和筹资标准。

      2.财政部门负责大病保险资金的监督管理和财政专户资金拨付，配合做好保障水平和筹资标准等调整工作。

      3.卫生健康部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。

      4.审计部门要加强对大病保险的审计监督，促进资金规范、合理使用。

      5.民政部门、残联、扶贫办等要分别做好贫困人员等相关人员的信息收集、核对工作，将相关人员身份信息及时、准确提供给医保部门和医保经办机构，做好与医保经办机构的信息互享共通工作。

      6.医保经办机构要将大病保险资金收支纳入基金预算和决算管理，规范大病保险费拨付流程，确保资金安全；配合医疗保障、财政部门做好调整保障水平和筹资标准工作；督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，及时核查违约行为；负责签订承办合同，并负责大病保险信息系统的开发和维护，确保医保实时结算过程的顺利。

      7.商业保险机构承办的大病保险资金要单独建账，单独核算，与医保经办机构共同负责大病保险信息系统的开发和维护，确保医保实时结算过程的顺利。

      8.保险监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。

      （二）建立年度考评机制。市医疗保障局要建立对承保公司运营大病保险的考评机制，每年考评一次，考评结果与运营成本挂钩，考评不合格的，运营成本由承保保险公司自行负责。具体考评方案由市医疗保障局另行制定。

      （三）实行年度审计制度。大病保险每年开展审计清算，清算启动时间为次年6月份，由市医疗保障局、财政局与大病保险承办公司共同商定，引入第三方独立审计单位对整个承保年度进行全面审计，审计结果作为年度清算依据，引入第三方审计费用由市医疗保障局、市财政局列入年度预算。

       九、实施时间

       本实施方案由市医疗保障局负责解释。从2021年1月1日起实施，有效期3年。

       文件解读：一图读懂《汕尾市医疗保障局 汕尾市财政局关于完善印发汕尾市大病保险实施方案（2021-2023年）的通知》