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汕尾市基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法
2016-01-14 19:08
汕尾市基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法
第一条
为
进一步完善我市基本医疗保险制度,深化医疗保险支付制度改革，发挥医保基金对卫生资源的调控作用，提高医疗保险保障绩效，切实减轻参保人医疗费用负担,根据省人力资源和社会保障厅《转发人力资源社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题意见的通知》（粤人社函
〔2011〕
2263号）等文件规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条
开展基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称普通门诊统筹）坚持以下原则：
（一）坚持基本保障，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病；
（二）坚持社会共济，实现基金调剂使用和待遇公平；
（三）坚持依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效益。
（四)坚持按人头付费的原则，充分发挥医保基金的团购优势，控制医疗费用的增长。
（五）坚持定点就医，尊重参保人的选择权，促进基层首诊和双向转诊管理机制的形成。
第三条
普通门诊统筹享受对象：全市范围内参加基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费的参保人，均可享受普通门诊统筹医疗保险待遇。
第四条
普通门诊统筹基金
来源：按每人每年
20元的
标准从基本医疗保险基金中提取，参保人个人不缴费。
第五条
普通门诊统筹基金单独列账、单独核算，并执行国家、省、市社会保险基金预算制度、财会制度和内部审计制度。
第六条
普通门诊统筹就医管理实行定点医疗制度。
普通门诊定点医疗机构按现行基本医疗保险定点
医药
机构管理的有关规定执行。
第七条
参保人须在签订服务协议的定点医疗机构中选择一家作为自己的普通门诊定点医疗机构。
每年1月1日至12月31日为普通门诊医疗费用统筹的一个参保年度。
参保人选择定点医疗机构时间为每年1月1日至3月30日止。
一个参保年度内，参保人所选择的定点医疗机构不得变更；未在规定时限内选定定点医疗机构的
，视为自动放弃；
上年度已选，但没变更的，视为自动默认。
第八条
普通门诊统筹基金支付范围和支付标准。
（一）支付范围：参保人在定点医疗机构就诊所发生符合《广东省基本医疗保险普通门诊统筹用药范围》（包括基本药物）、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施支付范围和标准》的普通门诊医疗费用（含市内转诊费用）。
（二）支付标准：
1、起付线：普通门诊统筹基金起付线为20元。
2、普通门诊统筹基金报销比例为50％。
3、普通门诊统筹基金年度最高支付限额为20元。
参保人普通门诊当年未消费或统筹基金年度最高支付存有余额，余额额度转入参保人社会保障卡，
并入
参保人下一年度普通门诊消费
额度
。
第九条
普通门诊医疗费用
结算管理。
（一）
参保人与定点医疗机构结算：
1、
参保人在普通门诊定点医疗机构发生的普通门诊费用，
直接凭本人社会保障卡
与就诊的普通门诊定点医疗机构结算。
定点医疗
机构直接收取患者个人自付部分的费用，统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与
定点医疗
机构结算。
2、参保人未在定点医疗机构发生的普通门诊费用，不予支付。
（二）社保经办机构与定点医疗机构的结算方式：
1、社保经办机构每月15日前将上月参保人在定点医疗机构实际发生普通门诊费用的90%支付给定点医疗机构。
2、
余额10%的普通门诊治疗费用，待次年定点医疗机构考核合格后，由社保经办机构在第一季度前支付。
普通门诊定点医疗机构考核由人力资源社会保障行政部门牵头组织，考核办法另行制定。
第十条
新生儿出生当年发生的普通门诊费用，在办理参保手续后30日内
，
凭
出生证、
普通门诊发票
、清单、医院门诊病历（要有病情、用药或检查治疗记录）等，到其监护人所选择的定点医疗机构按规定报销。
第十一条
办理异地居住登记的参保人，在居住地选择1家医院作为普通门诊定点医院。凭在居住所在地选定的定点医疗机构普通门诊发票、清单、
医院门诊病历（要有病情、用药或检查治疗记录）以及
社会保障卡等有关资料，在每年12月底前往参保地医疗保险经办机构办理报销手续。
第十二条
普通门诊定点医疗机构
必须严格执行医保政策和服务协议有关规定,不得以就诊定额包干为由拒治就诊病人，更不得串通病人伪造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取医保基金，分解就诊、重复收费，一经发现，即追回违规取得的医保基金，并由
人力资源和社会保障
行政部门视情节轻重，责令其整改、通报批评、取消定点资格，直至追究有关法律责任。
普通门诊定点医疗机构
应当建立门诊统筹基金台账，实行计算机管理。于每月月初将上月办理普通门诊结算病人的结算单、发票和费用统计报表等资料汇总后报医疗保险经办机构审核。
第十三条
参保人就诊时应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、冒名顶替、私自涂改单据等，一经发现，对直接责任人追回已支付的门诊统筹费用，并按有关规定处理。
第十四条
社会保险部门必须与普通门诊定点医疗机构签订包括服务人群、医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、费用结算方式、费用的支付标准以及费用审核和控制等内容的协议，
将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到定点协议中，通过协议强化医疗服务的监管。定期公布
普通门诊定点医疗机构
服务费用、质量、群众满意度等情况，充分发挥社会监督作用。实行年度考核制度，将门诊就诊率、转诊率、次均费用增幅、费用结构、签约人数等指标纳入
普通门诊定点医疗机构
年度考核范围。
第十五条
汕尾市人力资源和社会保障局对普通
门诊统筹实施行政管理，组织对定点医疗机构实施普通门诊情况的质量考核；医疗保险经办机构具体负责组织实
施普通门诊统筹工作。
第十六条
普通门诊统筹筹资渠道、筹资标准和支付标准由汕尾市人力资源和社会保障局根据本市经济发展状况及基金运行情况，适时提出调整方案，报市人民政府批准后执行。
第十七条
本办法由汕尾市人力资源和社会保障局负责解释。
第十八条
本办法自
2016年1月1日起
实施，有效期5年。
附件2：
关于调整完善我市工伤保险费率政策进一步
加强基金管理有关问题的通知
（征求意见稿）
各县（市、区）人力资源社会保障局、
财政局、地税局，市社会保险基金管理局：
为贯彻落实省
人力资源社会保障厅、广东省财政厅、广东省地税局《关于调整完善我省工伤保险费率政策进一步加强基金管理有关问题的通知》(粤人社规〔2015〕6号)等文件精神，
进一步做好我市工伤保险工作，现就调整完善我市工伤保险费率，
进一步加强基金管理有关问题
问题通知如下：
一、依次将我市行业工伤风险类别划分为一类至八类（具体见附件）。
二、不同工伤风险类别的行业执行不同的工伤保险基准费率。一类至八类行业工伤保险基准费率标准分别为职工工资总额的0.2%、0.4%、0.7%、0.9%、1.1%、1.3%、1.6%、1.9%。
三、建立工伤保险费率浮动机制。
（一）建立工伤保险费率浮动机制。每年用人单位工伤保险费使用率达到50%（含50%）以上或工伤事故发生率达到20%（含20%），下一年度工伤保险费率上浮一个档次。对风险程度骤升的单位，可一次上浮两个档次。
每年用人单位工伤保险费使用率低于20%（含20%）或工伤事故发生率低于5%，下一年度工伤保险费率下调一个档次。
（二）工伤保险最低费率不低于我市一类风险行业基准费率0.2%。
（三）社会保险经办机构每年6月底前对各参保单位的工伤风险状况进行一次全面评估，并依据其工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素，提出其费率是否浮动及浮动的档次，经市人社局、财政局审议同意后在每年7月开始实施。
四、各地、各有关单位要充分认识调整完善工伤保险费率政策和进一步加强基金管理工作的重要意义，加大工伤康复和工伤预防投入等措施，促进基金结存逐步回归正常水平。
五、本通知有效期5年，从2015年 月 日开始执行。
汕尾市人力资源和社会保障局
汕尾市财政局
汕尾市地税局
2016年 月 日
附件3：
关于调整工伤认定权限的通知
（征求意见稿）
各县（市、区）人力资源和社会保障局，市社会保险基金管理局：
为确保依法行政，根据国务院《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》的有关规定，结合我市实际，对工伤认定权限作如下调整：
一、未参加工伤保险的职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病的，由用人单位生产经营所在地社会保险行政部门负责工伤认定。
二、参加工伤保险的职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病的，按以下原则受理并作出认定。
（一）2人以下职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病的，市人力资源社会保障局委托用人单位生产经营所在地社会保险行政部门负责工伤认定。
（二）2人（含2人）以上职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病的，由市人力资源社会保障局负责受理及认定。
（三）因工造成死亡的工伤事故，由市人力资源和社会保障局受理并作出认定。
三、市人社局《关于规范工伤认定权限的通知》（汕人社函〔2012〕57号）同时废止。
四、本通知自2016年1月1日开始执行。
关联稿件：
相关附件：
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